Trastornos relacionados con ansiedad

Puntos clave

• Los trastornos de ansiedad implican miedo/preocupacion persistentes y excesivos que alteran funcionamiento diario.
• Los subtipos mayores incluyen trastorno de ansiedad generalizada, fobias y trastorno de panico.
• El cuidado efectivo combina psicoeducacion, psicoterapia y apoyo farmacologico selectivo.
• Prioridades de enfermeria incluyen valoracion de riesgo, desescalada de panico y refuerzo de habilidades de afrontamiento.
• Trastornos de ansiedad coexisten con frecuencia con trastornos depresivos y trastornos por consumo de sustancias, lo que cambia riesgo y planificacion del tratamiento.
• Los ataques de panico pueden ser esperados (desencadenados por indicio) o inesperados (sin desencadenante claro), y esta distincion ayuda con diagnostico y planificacion de exposicion.

Fisiopatologia

Los trastornos de ansiedad reflejan deteccion de amenaza desregulada, activacion autonomica y procesamiento cognitivo desadaptativo. Predisposicion genetica, exposicion a estres/trauma y patrones aprendidos de evitacion contribuyen todos a la persistencia de sintomas.

La evitacion reduce temporalmente el malestar, pero refuerza la gravedad de ansiedad a largo plazo.

Clasificacion

• GAD: preocupacion excesiva y dificil de controlar en multiples dominios la mayoria de los dias por al menos 6 meses, con al menos 3 sintomas asociados (por ejemplo inquietud, fatiga, dificultad de concentracion, irritabilidad, tension muscular, alteracion del sueno) y deterioro funcional.
• Trastorno de ansiedad social: miedo/ansiedad marcados en situaciones sociales con posible escrutinio/evaluacion negativa, persistente (tipicamente 6 meses o mas), con evitacion o afrontamiento bajo malestar intenso y deterioro funcional.
• Agorafobia: miedo intenso de al menos 2 dominios situacionales (por ejemplo transporte publico, espacios abiertos, espacios cerrados, multitudes/filas o estar fuera de casa solo) debido a dificultad percibida para escapar/buscar ayuda durante sintomas tipo panico o sintomas vergonzosos.
• Trastornos fobicos: miedo excesivo y desproporcionado ligado a objetos/situaciones especificas (por ejemplo volar, alturas, animales, inyecciones, sangre) con respuesta inmediata de ansiedad, evitacion activa o afrontamiento con miedo intenso, persistencia (tipicamente 6 meses o mas) y deterioro funcional.
• Episodio de ataque de panico: aumento abrupto de miedo intenso que alcanza pico en minutos con al menos 4 sintomas centrales de panico.
• Patron de ataque de panico: ataques esperados siguen indicios identificables (por ejemplo volar/hablar en publico); ataques inesperados ocurren sin aviso claro y pueden aparecer durante reposo o sueno.
• Trastorno de panico: ataques de panico inesperados recurrentes mas al menos 1 mes de preocupacion persistente relacionada con ataques y/o cambio conductual desadaptativo (por ejemplo evitacion).
• Trastorno de ansiedad por separacion: miedo persistente a separarse de figuras de apego con evitacion de separacion/estar solo, pesadillas de separacion o sintomas somaticos, y umbrales de duracion de al menos 4 semanas en ninos y tipicamente al menos 6 meses en adultos.
• Mutismo selectivo: falla para hablar vinculada con ansiedad en situaciones sociales especificas pese a capacidad de lenguaje intacta, usualmente con inicio en infancia temprana y patron de miedo a evaluacion social.

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

Distinga ataque de panico de emergencias medicas mientras trata ambos como urgentes hasta descartarlos.

• Evalue duracion de sintomas, desencadenantes y deterioro funcional.
• Use hallazgos de examen mental enfocado en ansiedad (signos de malestar, cambios de habla/motores, estado de animo/afecto, contenido del pensamiento, insight/juicio) para clasificar gravedad actual.
• Escale evaluacion medica urgente ante banderas rojas tipo panico como dolor toracico, disnea o palpitaciones mientras mantiene apoyo de desescalada de ansiedad.
• Evalue fisiologia de panico (palpitaciones, disnea, molestia toracica, desrealizacion).
• Distinga episodio de ataque de panico estilo DSM frente a desregulacion mas amplia de ansiedad en nivel de panico dentro del continuo de ansiedad al documentar hallazgos de valoracion.
• En sospecha de trastorno de panico, evalue si al menos un ataque previo fue seguido por al menos 1 mes de preocupacion persistente por ataques/consecuencias adicionales o conducta de evitacion desadaptativa vinculada a panico.
• Durante episodios agudos de panico, realice valoracion rapida de signos vitales y escale de inmediato por dolor toracico, disnea grave o sintomas con riesgo de colapso mientras continua cuidado de ansiedad.
• Evalue conductas de evitacion e impacto de seguridad en trabajo/escuela/vida social.
• Para fobias especificas, evalue reactividad inmediata al desencadenante y patrones de sobreestimacion de amenaza, mas indicios somaticos de miedo (por ejemplo palpitaciones, sudoracion, temblor, disnea, mareo, malestar GI).
• Para agorafobia, evalue numero/dominio de situaciones temidas, creencias de escape/ayuda, gravedad de evitacion y riesgo de permanecer confinado en casa; note que agorafobia puede ocurrir con o sin trastorno de panico.
• Para ansiedad social, evalue contextos de miedo al escrutinio (conversacion, comer/beber mientras se observa, tareas de desempeno) y miedo a evaluacion negativa.
• Evalue depresion comorbida, uso de sustancias y alteracion del sueno.
• Evalue factores basales de riesgo de trastornos de ansiedad (por ejemplo rasgos de inhibicion conductual/timidez en infancia, exposicion a trauma y antecedente familiar de ansiedad/trastornos mentales).
• Evalue preparacion para tratamiento y respuesta previa a terapia/medicacion.
• Use entrevista psicosocial enfocada (por ejemplo estructura PQRSTU) para aclarar provocacion de ansiedad, sintomas por region corporal, tendencia de gravedad, tiempo y comprension del cliente.
• Tamice de forma directa riesgo suicida y autolesion no suicida (NSSI); normalice lenguaje de tamizaje y escale de inmediato cuando haya indicios de riesgo.
• Incluya valoracion cultural y espiritual (por ejemplo marcos CFI y FICA) y evalue efectos de estres/apoyo de dinamicas familiares sobre patrones de ansiedad.
• Tamice con herramientas breves como GAD-2 cuando este indicado; un puntaje de 3 o mas apoya necesidad de evaluacion adicional.
• Cuando este disponible, use herramientas estructuradas de gravedad (por ejemplo medidas de gravedad de ansiedad generalizada en adultos) para seguir respuesta en el tiempo.
• Considere contexto de tamizaje especifico por edad: tamizaje amplio en adultos suele recomendarse hasta los 64 anos (incluyendo embarazo/posparto), mientras la evidencia en adultos mayores de 65 anos es menos definitiva y requiere juicio individualizado.
• Evalue causas medicas o relacionadas con sustancias que pueden imitar ansiedad (por ejemplo enfermedad tiroidea/cardiopulmonar, anomalias de electrolitos, hipoglucemia/hipoxia, cafeina, medicamentos o drogas ilicitas) antes de conclusiones diagnosticas finales.
• En ansiedad de inicio nuevo con quejas de concentracion, evalue alta ingesta de cafeina y suplementos herbales no recetados antes de atribuir sintomas solo a un trastorno de ansiedad primario.
• En ninos y adolescentes, evalue si la ansiedad es esperable para el desarrollo o si deteriora funcion, y tamice amenazas contextuales como acoso escolar o experiencias adversas en la infancia (ACEs).
• En ninos con ansiedad social, evalue patrones de expresion del desarrollo (por ejemplo llanto, berrinches, congelamiento, apego excesivo, retraimiento o no hablar en situaciones sociales).
• Cuando se sospecha mutismo selectivo, evalue congelamiento/rigidez, conductas de evitacion-seguridad (por ejemplo evitar contacto visual, esconderse, comunicacion solo con gestos) y activacion somatica vinculada con ansiedad en situaciones de habla.

Intervenciones de enfermeria

• Use comunicacion calmada y breve, y entrenamiento respiratorio durante episodios de panico.
• Guie exposicion gradual y ensayo de afrontamiento para reducir evitacion fobica.
• Ensene habilidades de manejo de ansiedad (anclaje, relajacion, reenmarque cognitivo).
• Apoye adherencia a psicoterapia (CBT, DBT y enfoques basados en exposicion, incluyendo desensibilizacion sistematica emparejada con relajacion/imagineria).
• Para planificacion de tratamiento de fobias, incluya seleccion de formato de exposicion (en vivo, imaginaria o exposicion en realidad virtual) segun tipo de desencadenante, acceso y tolerancia del cliente.
• Para ansiedad leve a moderada, use escucha activa calmada, exploracion abierta, espacio de baja estimulacion y actividad fisica simple para reducir escalamiento.
• Monitoree uso de medicamentos y refuerce estrategias seguras de corto plazo frente a largo plazo.
• Durante ansiedad extrema o panico, no deje solo al cliente; use ambiente de bajo estimulo, permanezca presente para seguridad y brinde indicaciones breves y concretas.
• Durante ansiedad grave/panico, use comunicacion de un paso en tono lento y grave y priorice estabilizacion fisiologica (liquidos, abrigo, descanso y apoyo nutricional).
• Refuerce educacion de salud sobre desencadenantes de sintomas, incluyendo cafeina, medicamentos OTC para resfriado, sustancias ilicitas y productos herbales que pueden empeorar ansiedad o interactuar con terapia prescrita.
• Use revision colaborativa de historial de medicamentos/sustancias para identificar patrones de “autotratamiento” (por ejemplo bebidas energeticas o suplementos para sueno/concentracion) que pueden perpetuar sintomas de ansiedad.
• Proporcione psicoeducacion que ayude a clientes a identificar y nombrar sintomas de ansiedad, y fomente vinculacion con grupos de apoyo o apoyos de confianza cuando esten disponibles.
• Implemente cuidado de ansiedad en dominios estilo APNA (coordinacion del cuidado, educacion en salud, terapias farmacologicas-biologicas-integrativas, terapia de milieu y relacion terapeutica/consejeria).
• Para presentaciones recurrentes de panico, documente contexto de desencadenantes, hallazgos fisiologicos, intervenciones y trayectoria de respuesta para mejorar continuidad y prevencion de patrones desencadenantes.

Bucle de refuerzo por evitacion

La evitacion repetida fortalece condicionamiento de miedo y empeora discapacidad a largo plazo.

Farmacologia

Opciones comunes incluyen ISRS/IRSN y buspirona para manejo a largo plazo, con uso cauteloso de benzodiazepinas a corto plazo cuando esta indicado. Hidroxizina y uso situacional de beta bloqueadores pueden ayudar a clientes seleccionados para control sintomatico de corto plazo. Gabapentina a veces se usa off-label en contextos seleccionados de ansiedad, pero tiene evidencia mixta y carga de efectos secundarios de sedacion/cognicion. Enfermeria debe monitorizar sedacion, riesgo de dependencia, tiempos de respuesta farmacologica y desencadenantes de interaccion; en adultos mayores, benzodiazepinas generalmente se evitan cuando es posible porque sobresedacion, confusion y riesgo de caidas se amplifican.

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Un cliente con disnea subita recurrente, opresion toracica y miedo a morir evita el transporte publico despues de dos episodios.

• Reconocer indicios: Sintomas de patron de panico con conducta de evitacion en escalamiento.
• Analizar indicios: El deterioro funcional ahora se extiende mas alla de episodios aislados.
• Priorizar hipotesis: La prioridad es estabilizacion de trastorno de panico e interrupcion del ciclo de evitacion.
• Generar soluciones: Iniciar educacion sobre panico, plan basado en exposicion y revision de medicacion.
• Actuar: Implementar protocolo de afrontamiento y coordinar derivacion a psicoterapia.
• Evaluar resultados: Seguir frecuencia de ataques, reduccion de evitacion y recuperacion de funcion diaria.

Conceptos relacionados

• estres y ansiedad - Proporciona marco fundacional de fisiologia de estres/ansiedad y afrontamiento.
• trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados - Distingue espectro de ansiedad de patrones relacionados con TOC.
• trastornos inducidos por trauma y relacionados con estres - Apoya diagnostico diferencial con sintomas impulsados por trauma.
• autolesion y suicidio - Aborda riesgo cuando ansiedad grave coexiste con desesperanza.
• psicofarmacologia - Amplia seguridad de medicamentos y consideraciones por clase.