頭到腳評估檢核表
重點
- 使用一致評估順序可減少遺漏並提升交班清晰度。
- 在詳細系統評估前，先完成安全、身分確認與初級評估。
- 床邊頭到腳評估可建立實用住院基線，聚焦評估則縮小至主訴問題。
- 每個系統檢查都應整合主觀與客觀資料。
- 依機構流程立即升級處置非預期發現。
設備
- 聽診器與筆燈
- 具秒針的手錶
- 手套、手部消毒液與指示所需 PPE
- 傷口測量工具（若有傷口）
流程步驟
- 準備所需物品，執行 手部衛生，並於接觸病人前消毒聽診器。
- 依安全流程入室：敲門、確認 傳播途徑防護措施、說明角色/目的/預估時間、維護隱私尊嚴並確認兩項身分識別。
- 進行初級評估確認即時穩定性（氣道、呼吸、循環、意識狀態）；若不穩定即啟動緊急支援。
- 完成一般觀察（外觀、行為、情緒、活動/協調、溝通、營養/液體線索），處理即時需求（如如廁、眼鏡、助聽器），並以 PQRSTU 提示釐清主要問題。
- 取得/分析生命徵象與疼痛/不適狀態；對超出範圍或臨床可疑結果立即升級處置。
- 進行神經肌肉評估：症狀（頭痛/頭暈/無力/麻木/顫抖/吞嚥/平衡/跌倒）、定向力、PERRLA、雙側肌力/感覺與跌倒風險篩檢。
- 進行 HEENT 評估：頭部視診/觸診；眼部檢查含 PERRLA 與基本視覺問題；耳部與助聽器狀態；鼻部問題；口腔與咽喉發現。
- 進行心血管評估：胸部症狀史、皮膚顏色/灌流、JVD 情境、水腫/DVT 線索、雙側脈搏比較、微血管回填、心音聽診與 1 分鐘心尖脈搏。
- 進行呼吸系統評估：呼吸困難/咳嗽/吸菸史、呼吸型態/努力、胸廓運動、氣管位置、雙側肺音聽診、給氧裝置細節，以及存在時之氣切/部位或痰液特徵。
- 進行腹部評估：GI 症狀回顧、外形/腹脹視診、腸音、輕度觸診/叩診情境、食慾與營養線索、排便型態問題。
- 進行周邊血管評估：觀察灌流與顏色、觸診脈搏與水腫，並評估疼痛、感覺異常、蒼白、溫度異常或麻痺等需緊急升級線索。
- 進行 GU/活動評估：排尿型態、導管/裝置狀態、適當生殖症狀關注、活動耐受度與 ADL 安全影響。
- 進行皮膚系統評估：全身皮膚發現、受壓點破損篩檢、傷口/壓傷檢視、IV 部位狀態、水腫分級及溫度/濕度/質地變化觸診。
- 重新擺位以提升舒適，完成病室安全檢查（呼叫鈴、床位低/上鎖、床欄/床旁桌、跌倒風險掃描），按需要卸除 PPE，再次手部衛生/聽診器清潔，完成紀錄並依政策通報非預期發現。
升級優先
檢核過程若出現初級評估不穩定或新發高風險發現，不得延遲升級處置。
相關
- 生命徵象 - 以完整趨勢框定急迫性與後續行動。
- 一般觀察與人體計測初始評估 - 評估起始所用的初始觀察框架。
- 神經系統身體評估與紅旗篩檢 - 異常線索出現後的神經聚焦追蹤。
- 全面腹部評估 - 腹部異常時的詳細 GI/GU 流程。
- 傷口處置介入與輔助治療 - 出現傷口或皮膚破損時的後續路徑。