燒傷損傷評估、復甦與併發症

關鍵重點

• 燒傷嚴重度由深度、病因與總體表面積（TBSA）共同決定。
• 早期重點包含移除危害源/去污染、氣道保護與液體復甦。
• 全球與美國燒傷負擔仍高（近期估計全球每年約 180,000 例死亡，美國每年約 486,000 例損傷）。
• 九分法與掌面法可支援快速 TBSA 估算與分流。
• 更高 TBSA 負擔（例如在許多成人情境中 >30%）會顯著增加燒傷性休克與器官衰竭風險。
• 即使較低 TBSA 負擔也可能使容量狀態失穩；當燒傷範圍達臨床顯著且有微血管滲漏時，低血容量性休克風險上升。
• 主要呼吸風險包含由熱、煙霧微粒與毒性氣體（例如一氧化碳/氰化物暴露）引起的吸入性損傷。
• 深度分級在疼痛、壓白反應、組織外觀與預期癒合時間上有差異。
• 高風險併發症包含吸入性損傷、低血容量性休克、感染/敗血症、體溫調節失敗、攣縮與心理創傷。
• 局部抗感染燒傷治療常用 silver sulfadiazine 或 mafenide acetate，需嚴格無菌塗布並監測全身吸收。

病理生理

燒傷會破壞皮膚屏障、微血管完整性與全身發炎平衡。當燒傷範圍較大時，微血管滲漏與液體位移會降低有效血管內容量，並可迅速造成組織低灌流。

早期組織反應常以同心損傷區描述：中央凝固區（不可逆壞死）、周邊瘀滯區（可挽救但低灌流組織）與最外層充血區（可逆灌流變化）。

深度與病因會改變局部組織破壞與後續併發症。熱、化學、電擊與放射性損傷需不同的安全與治療考量。

重度燒傷可在初期閉合後仍造成長期病損，包括功能、心理社會與慢性健康影響。在預防資源有限或燒傷專科照護可近性較低的人群中，復原負擔常更為加劇。

分類

Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.8.

• 深度分級：
  • 表淺（first-degree）：僅表皮；紅斑樣粉紅至紅色乾燥皮膚、無水泡、輕到中度疼痛，且預期癒合不留疤
  • 部分厚度（second-degree）：累及表皮 + 真皮，呈濕潤水泡、可壓白紅斑、中到重度疼痛，且依深度不同在數週內癒合
  • 全層（third-degree）：表皮與真皮完全破壞至皮下組織；可見白/黑/棕色乾燥皮革樣不可壓白組織，可能有焦痂，因神經破壞疼痛可能較少
  • fourth-degree（部分系統描述）：延伸至肌肉/骨骼；危及生命且截肢風險高
• 病因分級：
  • 熱傷：
    • 燙傷
    • 乾熱/火焰/輻射熱
    • 接觸傷
    • 極端低溫組織凍傷
  • 化學傷：
    • 酸：常見局部凝固型損傷
    • 鹼：更深且進行性液化壞死，具有持續組織損傷風險
    • 氧化劑/其他藥劑：混合皮膚與全身毒性型態
  • 電擊傷：入口/出口損傷型態，可能伴隨更深層內部組織通路損傷
  • 放射傷：alpha/beta/gamma 暴露在深度與全身影響上有所差異
• 負擔分級：使用九分法或掌面估算法評估 TBSA 累及。 Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.8.
  • 九分法快速圖（成人）：頭部 9%、每側上肢 9%、前軀幹 18%、後軀幹 18%、每側下肢 18%、會陰 1%
  • 掌面估算：不含手指的手掌約 0.5% TBSA；含手指手掌約 1% TBSA
  • 治療用 TBSA 計算通常僅納入部分厚度與全層燒傷區域。
  • 重度燒傷門檻常由成人 >20% TBSA、兒童 >10% TBSA 起算。
• 生理風險分級：氣道/吸入風險、休克風險、感染風險與功能復原風險。
• 轉送急迫度分級：對較大 TBSA 負擔（常見 >10%）、全層燒傷、涉及臉/手/足/生殖器/大關節的燒傷、化學或電擊病因，或合併創傷者，考慮轉送燒傷中心。

護理評估

NCLEX 重點

在詳細局部照護前，先優先處理 ABC、暴露情境與早期血流動力學失代償線索。

• 評估燒傷深度與分布型態，包含疑似電擊傷的入口/出口證據。
• 對表淺燒傷，評估與膚色相關的顏色變化（例如較淺膚色呈粉紅紅色，較深膚色呈紅棕色變化）。
• 明確辨識病因，因不同機轉的處置不同（例如化學去污染優先與熱傷支持不同）。
• 在熱傷中，評估暴露類型與時間（例如燙傷 vs 乾熱/火焰），因機轉常可預測深度與手術風險。
• 迅速估算 TBSA，並於水腫與邊界演變時重複評估。
• 初始分流採 ABCDE 急救序列，在詳細局部傷口處置前先完成氣道與呼吸穩定。
• 將高 TBSA 負擔視為休克風險觸發條件，及早升級血流動力學監測。
• 分流與再評估使用符合病人的疼痛工具（可溝通時用數字量表；溝通受限時用 FACES 或 PAINAD 等觀察量表）。
• 當 TBSA 負擔具臨床意義時，監測燒傷相關低血容量性休克（在許多成人路徑中常見 >10% 風險情境）。
• 篩檢吸入性損傷（頭/頸/胸燒傷、煙霧暴露、氣道刺激徵象）。
• 在全層損傷中仍持續評估疼痛，因混合深度型態（並存部分厚度區）仍可產生顯著疼痛。
• 疑似吸入性損傷時區分型態：
  • 全身毒性暴露（例如一氧化碳/氰化物）
  • 熱性上氣道損傷
  • 涉及上下氣道的化學性損傷
• 監測灌流與容量狀態：尿量、生命徵象趨勢、意識狀態與休克指標。
• 多數一度燒傷可臨床診斷；除非有其他不穩定特徵，通常不需額外實驗室檢查。
• 對更深或廣泛的部分厚度損傷，預期需更完整檢查（例如 CBC、CMP、ABG，以及依醫囑進行煙霧吸入導向胸部影像/心臟檢查）。
• 對化學燒傷，辨識具體藥劑與濃度，並確認表面去污染後損傷是否仍可進展。
• 對電擊傷，評估入口/出口部位，並評估兩點間內部損傷風險（心律不整、肌肉損傷、腎臟併發症、跌落外傷）。
• 對放射暴露型態，在暴露負擔高時評估全身毒性徵象與急性輻射症候群風險。
• 評估社會風險情境（例如居住不穩定、貧困、語言/可近性障礙），這些因素可能影響預防、追蹤與長期復原。
• 即使皮膚癒合看似完成，仍需評估長期心理負擔（憂鬱、焦慮、創傷症狀、生活品質下降）。

護理介入

• 對化學/放射情境先移除暴露源並完成去污染。
• 對多數外部化學暴露立即大量沖洗，同時依毒理/醫療提供者指示確認藥劑特異性例外。
• 若污染仍持續構成風險，跨機構轉送前完成必要去污染。
• 疑似吸入性損傷時及早保護氣道；需預期快速惡化。
• 依流程啟動液體復甦，並依尿量與灌流目標滴定。
• 在氣道與呼吸穩定後，優先建立 IV 通路與早期容量支持，因燒傷相關液體流失可迅速使灌流失穩。
• 在較大燒傷（常見 >=20% TBSA）中，盡早啟動正式燒傷復甦流程，常採 Parkland 為基礎規劃，且尿量終點常見 >0.5 mL/kg/hr。 Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.8.
• 辨識較大部分厚度負擔（例如 >20% TBSA）可能觸發全身發炎反應，並有進展至低血容量性或敗血性休克風險。
• 及早移除燒傷區附近衣物與飾品，以減少束縛與殘留熱負荷。
• 對部分厚度傷口照護，結合降溫/清潔、非沾黏敷料與已開立局部藥物（例如 silver sulfadiazine 或 mupirocin）。
• 對局部二度與三度燒傷，依醫囑以手套與無菌技術塗抹局部抗感染藥物（例如 silver sulfadiazine 或 mafenide acetate）。
• 依醫囑維持治療區域完整藥膏覆蓋，以降低細菌定殖風險。
• 除非明確醫囑，不要在局部燒傷抗感染藥上使用封閉式敷料，因封閉會提高全身吸收風險。
• 治療期間監測過敏與全身吸收效應，當體表暴露較大時監測腎功能趨勢（例如 creatinine）。
• 盡可能避免在黏膜或眼周使用 silver sulfadiazine，且於大體表面積使用時需更謹慎。
• 使用 silver sulfadiazine 前確認禁忌風險：磺胺過敏、接近足月妊娠、早產兒/出生未滿 2 個月新生兒。
• 對疼痛性傷口照護，於有醫囑時先行給藥（常見於換藥前約 30 分鐘），並在處置前/中/後再評估疼痛。
• 對電擊傷，納入早期 ECG/心律監測，並監測橫紋肌溶解相關腎損傷。
• 協調多專業燒傷照護，包含外科、呼吸支持、傷口/疼痛管理、復健、營養、心理社會照護與出院重返生活規劃。
• 在有指徵時，為疤痕/攣縮預防協調早期物理/職能治療、夾板與重建路徑（例如植皮規劃）。
• 對廣泛燒傷（例如 >40% TBSA），密切監測體溫調節失敗與低體溫風險。
• 強化感染預防組合：嚴格手部衛生/PPE 紀律、保護性隔離考量、局部抗菌策略，以及出現疑慮時依培養結果升級。
• 若出現發燒、進展性紅斑或黃色惡臭引流，迅速升級處理疑似傷口感染。
• 對環狀或深度燒傷，監測進展性腔室症候群（例如劇痛、腫脹、感覺異常、脈搏變化、蒼白）並緊急升級。
• 強化高風險場域燒傷預防衛教（例如居家熱源、職業化學暴露、農場肥料處理）。
• 及早且反覆整合心理健康支持，因燒傷後憂鬱、焦慮與 PTSD 可能持續並延緩功能重建。
• 對輕微燒傷，採結構化局部照護序列：
  • cool（自來水或生理食鹽水）
  • clean（溫和肥皂/清水）
  • cover（依醫囑/政策使用局部抗菌與敷料策略）
  • comfort（依指徵給予止痛與姿勢/夾板支持）
  • 水泡策略：較大水泡常依醫囑/政策清創；部分較小或功能關鍵部位水泡可保留完整
• 在無氣道、灌流或高風險暴露疑慮時，可於門診處理無併發症一度燒傷。
• 預期無併發症一度燒傷約 5-10 天完成再上皮化，長期後遺症少。
• 預期多數無併發症二度燒傷約 3 週癒合；真皮受累越深，疤痕風險越高。
• 不論面積大小，所有三度燒傷皆視為高急迫度，並協調緊急燒傷中心等級照護與植皮規劃路徑。
• 規劃較長三度燒傷復原期：癒合常需至少 8 週，且可能延長至數月或數年並伴永久疤痕負擔。

燒傷休克窗口期

若延遲辨識液體位移與氣道受損，可快速導致多系統惡化。

藥理學

藥物類別	示例	主要護理考量
[intravenous-fluid-categories-tonicity-and-infusion-regulation] (iv-fluids)	Lactated Ringer’s	使用燒傷復甦流程，並監測尿量/灌流終點。
[topical-antibiotic-therapy]	Silver sulfadiazine, mafenide, mupirocin	以無菌技術與非封閉敷料策略塗布；監測過敏與全身吸收效應。
[analgesics]	Opioid and nonopioid regimens	針對嚴重處置痛/背景痛滴定，並監測呼吸風險。

臨床判斷應用

臨床情境

一位病人於住宅火災後就醫，軀幹與上肢有部分厚度與全層燒傷，並有聲音沙啞與進行性心搏過速。

• 辨識線索：高 TBSA 負擔加上氣道與灌流警示徵象。
• 分析線索：吸入風險與微血管滲漏性液體流失並存，提升失代償風險。
• 優先假設：氣道受損與進展性燒傷休克為即時威脅。
• 提出解決方案：啟動燒傷路徑、確保氣道策略、啟動復甦與轉送協調。
• 採取行動：執行流程化監測並跨專業升級。
• 評值結果：尿量與灌流穩定，呼吸狀態維持可控制。

相關概念

• 傷口分類框架 - 燒傷是一種具獨特嚴重度意涵的傷口機轉。
• 傷口癒合期與閉合意圖 - 燒傷深度會影響癒合軌跡與閉合規劃。
• 延遲傷口癒合因素與併發症 - 大面積燒傷有較高感染與延遲癒合風險。
• 液體容積不足、低血容量與脫水 - 燒傷相關微血管滲漏可造成嚴重低血容量。
• 急性與慢性疼痛及可觀察線索 - 燒傷復原常需分層疼痛管理策略。
• 史蒂文斯-強森症候群與毒性表皮壞死鬆解症 - 可擬似部分厚度燒傷型態的重度表皮脫失症候群。

自我檢核

1. 深度與 TBSA 如何共同決定燒傷急迫度？
2. 燒傷病人出現哪些線索應觸發積極氣道規劃？
3. 為什麼尿量是燒傷復甦早期關鍵終點？