風濕熱
重點整理
- 風濕熱是未治療或治療不足的 GABHS 咽炎後 2-4 週出現的自體免疫發炎反應。
- 心臟炎（心臟發炎）是最嚴重的表現，可造成永久性瓣膜損傷（風濕性心臟病），尤其常見於二尖瓣與主動脈瓣。
- 診斷採用修訂 Jones 準則：主要準則包括心臟炎、多關節炎、舞蹈症、環形紅斑與皮下結節。
- 預防重點是以青黴素及時治療鏈球菌性咽炎；次級預防可避免復發。
病理生理
風濕熱是由 GABHS 咽炎後的延遲性自體免疫反應所致。針對鏈球菌 M 蛋白產生的抗體，會透過稱為分子擬態（molecular mimicry）的機制，與人體心臟組織、關節滑膜、腦部與皮膚中的相似抗原發生交叉反應。此種自體免疫性交叉反應會引發全身性發炎反應，可影響心臟、關節、中樞神經系統與皮膚。心臟炎會造成心臟三層發炎（全心炎 pancarditis：心內膜、心肌、心包膜）。反覆發作會導致進行性瓣膜纖維化與瘢痕形成，最常影響二尖瓣，最終形成伴隨狹窄及/或逆流的慢性風濕性心臟病。
臨床表現
主要準則（修訂 Jones 準則）
- 心臟炎：新出現心雜音（尤其二尖瓣逆流）、心搏過速、心臟擴大、心臟衰竭。
- 游走性多關節炎：大關節發炎由一個關節轉移至另一個關節（最常見表現）。
- Sydenham 舞蹈症：不自主且無目的動作、情緒不穩；可在感染後數週至數月出現。
- 環形紅斑（erythema marginatum）：軀幹與近端四肢出現不癢、中央蒼白的粉紅至紅色斑疹。
- 皮下結節：位於骨性突起與肌腱上的小型、堅硬、無痛結節。
次要準則
- 發燒、關節痛（無關節炎）、ESR 或 CRP 升高、心電圖（ECG）PR 間期延長。
護理評估
NCLEX 重點
請記住 Jones 主要準則口訣：J-O-N-E-S = Joint involvement（polyarthritis）、O（carditis，可聯想 heart）、Nodules（皮下結節）、Erythema marginatum、Sydenham chorea。及時治療鏈球菌性咽炎可預防風濕熱。
- 聽診心音是否有新出現雜音，特別是二尖瓣逆流雜音。
- 評估關節腫脹、發紅、發熱與游走性型態。
- 觀察是否有不自主動作（舞蹈症）與情緒不穩。
- 檢視皮膚是否有環形紅斑，並觸診是否有皮下結節。
- 監測生命徵象中的發燒與心搏過速。
- 檢視檢驗結果：ESR 與 CRP 升高、ASO（抗鏈球菌溶血素 O）滴度陽性、咽喉培養。
- 取得 ECG 以評估 PR 間期是否延長。
護理措施
- 依醫囑給予抗生素：penicillin V（口服）或 benzathine penicillin G（肌肉注射），以清除殘存 GABHS。
- 依醫囑以抗發炎藥控制急性發炎：以 aspirin 處理關節痛與發燒，重度心臟炎可用 corticosteroids。
- 急性期維持臥床休息，尤其有心臟炎時；隨發炎緩解逐步增加活動量。
- 執行長期次級預防：每月注射 benzathine penicillin G，以預防鏈球菌再感染與進一步心臟損傷。
- 監測 心臟衰竭 徵象：呼吸困難、水腫、體重增加、頸靜脈怒張。
- 衛教家屬：任何 鏈球菌性咽喉炎 都應完整完成抗生素療程。
- 若已出現瓣膜損傷，教導兒童與家屬需終身追蹤心臟監測。
- 對合併舞蹈症的兒童提供情緒支持；確保環境安全，以預防不自主動作造成受傷。
預防是關鍵
風濕熱可完全預防。在症狀出現後 9 天內及時辨識並以抗生素治療 GABHS 咽炎，可阻止自體免疫反應發生。
相關概念
- 咽炎、扁桃腺炎與腺樣體炎 — GABHS 咽炎是觸發感染。
- 先天性心臟缺損（非發紺型與發紺型）模式 — 後天性與先天性瓣膜疾病比較。
- 心臟衰竭 — 慢性風濕性心臟病的併發症。
- 感染控制 — 透過早期治療鏈球菌感染進行預防。
- 自體免疫疾病 — 分子擬態為其病理生理機轉。
自我檢核
- 風濕熱修訂 Jones 準則中的五項主要準則是什麼？
- 風濕性心臟病最常受影響的是哪一個心瓣膜？
- 風濕熱的初級預防策略是什麼？