风湿热

关键要点

• 风湿热是未治疗或治疗不足的 GABHS 咽炎后 2-4 周出现的自身免疫性炎症反应。
• 心脏炎（心脏炎症）是最严重表现，可造成永久瓣膜损伤（风湿性心脏病），尤以二尖瓣与主动脉瓣最常见。
• 诊断采用修订 Jones 标准：主要标准包括心脏炎、多关节炎、舞蹈症、环形红斑和皮下结节。
• 预防重点是及时用青霉素治疗链球菌性咽炎；二级预防用于防止复发。

病理生理

风湿热由 GABHS 咽炎后的迟发性自身免疫反应引起。机体针对链球菌 M 蛋白产生的抗体，会通过“分子模拟”与人体心脏组织、关节滑膜、脑和皮肤中的相似抗原发生交叉反应。这种自身免疫性交叉反应触发全身炎症反应，可累及心脏、关节、中枢神经系统和皮肤。心脏炎可累及心脏三层（全心炎 pancarditis：心内膜、心肌、心包）。反复发作会造成进行性瓣膜纤维化和瘢痕，最常累及二尖瓣，最终形成慢性风湿性心脏病，表现为狭窄和/或返流。

临床表现

主要标准（修订 Jones 标准）

• 心脏炎：新发杂音（尤其二尖瓣返流）、心动过速、心脏扩大、心力衰竭。
• 游走性多关节炎：大关节炎症在多个关节间迁移（最常见表现）。
• Sydenham 舞蹈症：不自主、无目的运动及情绪不稳；可在感染后数周至数月出现。
• 环形红斑（erythema marginatum）：躯干和近端四肢出现不痒、淡中心的粉红-红色斑疹。
• 皮下结节：位于骨隆突和肌腱上的小而硬、无痛结节。

次要标准

• 发热、关节痛（无关节炎）、ESR 或 CRP 升高、心电图（ECG）PR 间期延长。

护理评估

NCLEX 重点

记住 Jones 主要标准助记：J-O-N-E-S = 关节受累（polyarthritis）、O（carditis，可理解为“心脏”）、结节（Nodules）、环形红斑（Erythema marginatum）、Sydenham 舞蹈症。及时治疗链球菌咽炎可预防风湿热。

• 听诊心音是否出现新发杂音，尤其二尖瓣返流杂音。
• 评估关节肿胀、发红、发热及游走性特点。
• 观察是否有不自主运动（舞蹈症）和情绪不稳。
• 检查皮肤是否有环形红斑，并触诊是否有皮下结节。
• 监测生命体征中的发热与心动过速。
• 复核化验结果：ESR 与 CRP 升高、ASO（抗链球菌溶血素 O）滴度阳性、咽拭子培养。
• 获取心电图（ECG）以评估 PR 间期延长。

护理干预

• 按医嘱给予抗生素：口服青霉素 V 或肌注苄星青霉素 G，以清除残余 GABHS。
• 按医嘱控制急性炎症：关节痛和发热用阿司匹林，重度心脏炎可用糖皮质激素。
• 急性期保持卧床，尤其存在心脏炎时；随炎症缓解逐步增加活动。
• 实施长期二级预防：每月注射苄星青霉素 G，防止链球菌再次感染及进一步心脏损伤。
• 监测心力衰竭体征：呼吸困难、水肿、体重增加、颈静脉怒张。
• 教育家属：任何链球菌性咽炎都应完成全程抗生素治疗。
• 若已存在瓣膜损伤，教育患儿及家属进行终身心脏随访监测。
• 对合并舞蹈症的患儿提供情绪支持，并保障安全环境以防不自主运动致伤。

预防是关键

风湿热可完全预防。对 GABHS 咽炎在症状出现后 9 天内进行及时识别和抗生素治疗，可阻断自身免疫反应发生。

相关概念

• 咽炎、扁桃体炎与腺样体炎 — 触发感染为 GABHS 咽炎。
• 先天性心脏缺陷（非发绀型与发绀型）模式 — 获得性与先天性瓣膜病比较。
• 心力衰竭 — 慢性风湿性心脏病并发症之一。
• 感染控制 — 通过早期治疗链球菌感染进行预防。
• 自身免疫性疾病 — 分子模拟是其病理生理机制。

自我检查

1. 风湿热修订 Jones 标准中的五项主要标准是什么？
2. 风湿性心脏病最常累及哪一瓣膜？
3. 风湿热的一级预防策略是什么？