마약성 진통제 (Opioid Analgesics)
| Drug Class | Schedule | Primary Use | Antidote |
|---|---|---|---|
| Opioid agonists | 대체로 DEA Schedule II (tramadol: Schedule IV) | 중등도–중증 급성/만성 통증 | Naloxone (Narcan) |
핵심 요약
- 기전: 중추신경계의 mu, delta, kappa 수용체에 결합해 통증 인식을 바꾸고 통증 역치를 높이며 CNS 억제를 유발합니다.
- 주요 이상반응: 호흡억제. 호흡수 모니터링이 필수이며, <12회/분이면 보류 후 즉시 보고하고 날록손을 준비합니다.
- **변비**는 가장 지속적인 이상반응으로, 내성이 생기지 않아 예방적 장관리 전략이 필요합니다.
- 모르핀은 대표 약물이며 천장효과가 없어 암성 통증·임종기 통증에 적합합니다.
- 급성 관상동맥증후군에서는 최적 질산염 치료에도 통증이 지속될 때 모르핀을 2차 선택으로 고려합니다.
- **메페리딘(Demerol)**은 일상적 진통에 권장되지 않습니다. 독성 대사물질이 고령자/신장애 환자에서 섬망과 발작을 유발할 수 있습니다.
- 비암성 만성통증에서 대안이 있으면 오피오이드 우선 전략을 피하고, 18세 미만에서는 오피오이드 우선 사용을 피합니다.
- 대부분의 완전 오피오이드 작용제는 Schedule II, tramadol은 Schedule IV이며 모두 통제 약물 관리가 필요합니다.
- IM 오피오이드 발현은 IV보다 느리고 변동성이 큽니다. 저관류 상태(예: 쇼크, 저체온 조직)에서는 흡수 지연 후 순환 회복 시 과량 효과가 나타날 수 있습니다.
- 날록손 역전은 환기 회복에 효과적이지만 진통도 함께 역전하므로, 구조 후 통증·호흡을 함께 재평가해야 합니다.
- 날록손 작용시간은 짧아(대개 20-30분) 장시간 작용 오피오이드에서는 재진정/재호흡억제가 발생할 수 있습니다.
작용 기전
오피오이드 작용제는 CNS와 말초 조직의 수용체(주로 mu 수용체)에 결합합니다. 수용체 활성화 결과:
- 진통: 말초 통증 신호를 조절하고 통증 역치를 높임
- 행복감/진정: 변연계·피질 경로를 통한 CNS 억제
- 기침 억제: 연수 기침중추 억제
- 호흡억제: CO2에 대한 뇌간 호흡중추 반응성 저하(가장 치명적인 이상반응)
주요 오피오이드 약물
| Drug | Route | Typical Adult Dose | Notes |
|---|---|---|---|
| Morphine | IV, PO | IV PCA: 1–2 mg per bolus; PO: 15–30 mg q4h IR | 대표 약물, 천장효과 없음, 중증통증·암·임종기·선택적 폐부종 맥락, PCA에 흔히 사용 |
| Morphine concentrate (Roxanol) | Sublingual, PO | 농도는 흔히 20 mg/mL; 개별화 용량 | 연하가 어려운 임종기 통증/공기갈증 완화에 흔함, 편안함-각성 균형 재평가 필요 |
| Fentanyl (Sublimaze, Duragesic) | IV, transdermal | Acute: 25–50 mcg IV q30–60 min; Patch: 25–100 mcg/hr | 합성 오피오이드, 모르핀 알레르기 대안, 매우 고역가, 오피오이드 과다사망과 연관 |
| Hydromorphone (Dilaudid) | IV, PO | IV: 0.2–1 mg q2–3h; PO: 2–4 mg q4–6h | 반합성, 고역가, 입원/외래 모두 사용 |
| Tramadol (Ultram) | PO (IR/ER) | IR: 50 mg; ER: 100/200/300 mg | Schedule IV 비정형 약물: 부분 mu 작용 + NE/5-HT 재흡수 억제, 선택적 통증 상황에서 유용하나 경련역치 저하 및 오남용 위험 존재 |
| Oxycodone (OxyContin, Xtampza ER) | PO | IR: 5–15 mg q4–6h; ER: individualized | 모르핀보다 소양증이 덜한 경향, 아세트아미노펜 복합제 사용이 흔함(총 APAP ≤4 g/day 확인) |
| Codeine | PO | 15–60 mg q4h; max 360 mg/day | CYP2D6를 통한 모르핀 전환 필요, 반응 예측 어려움, 소아 권장되지 않음 |
| Methadone (Dolophine) | PO, IV | Individualized | 반감기 최대 59시간, opioid-use-disorder(오피오이드 사용장애(Opioid Use Disorder)) 및 만성통증에 사용, 신경병증성 통증 이점 가능 |
| Meperidine (Demerol) | IM, SQ | 50–150 mg q3–4h; max 600 mg/day | 일상적 진통에 비권장. 독성 대사물질(normeperidine)로 CNS 과흥분, [delirium], 발작 위험. 오한(rigors) 관리 등 제한적 사용 |
이상반응
| System | Adverse Effect | Clinical Action |
|---|---|---|
| Respiratory | 호흡억제 (RR <12/min) | 오피오이드 보류, 환자 자극, 날록손 투여 |
| CNS | 진정, 혼돈, 어지럼, 현기증 | 낙상 예방, 침상난간, 보행 보조 |
| Cardiovascular | 저혈압(혈관확장) | 천천히 체위 변경, 혈압 모니터링, 저혈량 상태 회피 |
| GI | constipation (Constipation)(내성 없음), 오심, 구토 | 장관리(변완화제 + 자극성 하제), 항구토제 |
| Urinary | 요정체(오피오이드 미경험군/척수 경로 사용 시 위험 증가) | 소변량 모니터링, 방광팽만 확인, 필요 시 도뇨 |
| Dermatologic | 소양증(특히 척수 경로 오피오이드) | 항히스타민 사용, diphenhydramine 사용 시 과진정 주의 |
| Neurologic (tramadol risk) | 경련역치 저하(과량/다약제 병용에서 증가) | 경련 병력 환자 주의, 떨림·혼돈·경련 징후 즉시 보고 |
호흡억제
오피오이드의 주요 생명위협 위험은 호흡억제입니다. 다음 환자군에서 특히 위험합니다.
- 고령·쇠약 환자
- COPD, 수면무호흡, 호흡예비력 저하 환자
- CNS 억제제(벤조디아제핀, 알코올, 진정수면제) 병용
- 오피오이드 초치료 환자의 초기 투여
날록손(Narcan) - 오피오이드 해독제
기전: 경쟁적 오피오이드 수용체 길항제로, 수용체에서 오피오이드를 빠르게 치환해 CNS/호흡억제를 역전합니다.
적응증: 오피오이드 유발 호흡억제의 부분/완전 역전, 오피오이드 과다복용 의심.
투여: IV push(가장 빠름), IM, 비강투여. 충분한 호흡 반응이 나올 때까지 2–3분 간격 반복합니다. 작용시간이 짧아(대개 20-30분, 많은 오피오이드보다 짧음) 재진정 가능성이 있어 반복 투여/지속 주입이 필요할 수 있습니다.
날록손 주의점
- 오피오이드 의존 환자에서 급성 금단 유발: 발한, 빈맥, 고혈압, 구토, 심한 초조, 경련
- 급격한 역전 후 설사, 진전 등이 동반될 수 있음
- 오피오이드 의존 산모의 신생아에는 날록손 금기(신생아 금단·경련 유발)
- 수술 후 오피오이드 의존 환자에서 급격 역전 시 중증 고혈압, 심실성 부정맥, 폐부종 가능
간호 모니터링 우선순위
투여 전:
- 검증된 척도로 통증을 사정합니다(0–10, FACES, 행동척도).
- 가능한 경우 경구/IV/SC/직장/경피 경로를 우선 고려하고 IM 오피오이드는 대안이 없을 때 제한적으로 사용합니다.
- IM 투여가 필요하면 저관류 환자에서 지연 흡수 후 반동성 과진정/호흡억제 위험을 면밀히 관찰합니다.
- 기준 호흡수, 의식수준, 혈압을 확인합니다.
- 병용 약물 중 CNS 억제제(벤조디아제핀, 음주력 포함)를 점검합니다.
- 오피오이드 노출력/내성 상태를 확인합니다.
- 통제약물 관리(수량, 이중 확인/목격) 절차를 확인합니다.
- 모르핀 사용 전 고위험 상황을 선별합니다: 두부손상/ICP 상승, GI 폐쇄(특히 마비성 장폐색), 담도·췌장 질환, 중증 간/신장애, 경련성 질환, 순환성 쇼크/저혈량.
치료 중:
- 호흡수: 경로에 따라 q1–4h 모니터링, RR <12/min이면 보류 후 즉시 보고
- 의식수준: 진정척도로 평가
- 통증 재평가: IV 후 30–60분, PO 후 60분
- 임종기 완화에서는 호흡곤란 완화와 상호작용 가능성을 함께 평가해 환자 목표(편안함-각성 균형)에 맞춰 적정합니다.
- 날록손 투여 후 재호흡억제, 고혈압/빈맥성 부정맥, 심한 통증 재발을 모니터링합니다.
- 장기능: 매일 확인, 초기 오피오이드 처방 시 예방적 장관리 시작
- 소변량: 경막외/척수강 오피오이드에서 특히 관찰
안전:
- 낙상 예방(침상 최저위치, 호출벨 접근성, 미끄럼 방지 신발)
- 진정 시 침상 난간 적용
- IV 오피오이드 사용 중 날록손 즉시 사용 가능 상태 유지
환자 교육:
- 운전/중장비 조작 금지
- 알코올 및 CNS 억제제 병용 금지
- 오피오이드 제형 변형(분쇄, 씹기, 흡입, 주사) 금지 - 과다복용·사망 위험 급증
- 천천히 체위 변경(기립성 저혈압)
- RR <12/min, 과도한 졸림, 깨우기 어려움은 즉시 보고
- 오심 완화를 위해 식사와 함께 복용 고려
- 변비 예방을 위해 처방된 하제/변완화제 계획 준수
관련 개념
- analgesics - 오피오이드는 WHO 진통 사다리 Tier 3(중등도~중증 통증)에 해당합니다.
- opioid-antagonists - 날록손, 날트렉손 및 혼합 작용제/길항제 경로.
- nsaids - 오피오이드 요구량을 줄이기 위한 다중모드 비오피오이드 전략.
- pain-management - PCA, 오피오이드 절감 전략, 모니터링 프로토콜.
- labor-analgesics - 분만 중 오피오이드 사용(태반 통과 및 날록손 고려 포함).
- substance-use-disorders - 오피오이드 사용장애, 중독 위험, 약물 전용(diversion).
- sedative-hypnotics - 오피오이드 병용 시 CNS/호흡억제 상승.
자가 점검
- PCA로 IV 모르핀을 사용하는 수술 후 환자의 RR이 10/min이고 각성 반응이 둔합니다. 가장 우선적인 간호 조치는 무엇입니까?
- 오피오이드 과다 의심으로 날록손 투여 후 호흡은 호전되었으나 45분 뒤 다시 진정되고 RR 11/min입니다. 왜 이런 현상이 발생하며, 간호사는 무엇을 해야 합니까?
- COPD가 있는 고령 암 통증 환자에게 정시 모르핀이 처방되었습니다. 이 환자에서 특별히 강화해야 할 모니터링 항목은 무엇입니까?