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분만 진통제 (Labor Analgesics)

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분만 진통제 (Labor Analgesics)

핵심 포인트

  • 모든 오피오이드는 태반을 통과합니다 - 태아 순환계에 오피오이드가 남아 있는 상태에서 분만되면 신생아 호흡억제 위험이 증가합니다
  • 경막외 마취: 분만 통증 조절에 가장 효과적이며, 경막외강에 bupivacaine + fentanyl 투여; T10–S5 차단; 가장 흔한 이상반응은 모체 저혈압으로, 삽입 전 500–1000 mL IV 수액 선행 투여가 필요합니다
  • 오피오이드 작용제-길항제(butorphanol, nalbuphine): 순수 오피오이드보다 호흡억제가 적지만, 오피오이드 의존 환자에서 금단을 유발할 수 있으므로 투여 전 병력을 사정합니다
  • Naloxone (Narcan): 오피오이드 해독제로 모든 분만 병동에 비치하며, 산모 또는 신생아의 호흡억제를 역전합니다 - 오피오이드 의존 산모의 신생아에는 투여하지 않습니다(금단 발작 유발)
  • Nitrous oxide (50% N2O/50% O2): 태아 진정 없음; 환자 자가조절; 빠른 발현과 소실

분만 진통제 범주

범주약물경로주 사용 목적
항불안/보조제Hydroxyzine (Vistaril)PO, IM분만 초기 불안 완화; 오피오이드 효과 증강
항구토/보조제Promethazine (Phenergan)PO, IM, IV오심 완화; 오피오이드 보조
오피오이드 작용제-길항제Butorphanol (Stadol), Nalbuphine (Nubain)IM, IV, SQ중등도-중증 분만 통증; 순수 오피오이드보다 호흡억제 적음
강력 오피오이드Fentanyl (Sublimaze)IV, epidural중등도-중증 통증; 초단시간 작용
흡입 진통제Nitrous oxide (N2O)흡입(자가 투여)경도-중등도 통증; 환자 자가조절
국소 마취(부위 마취)Bupivacaine + Fentanyl경막외 카테터포괄적 분만 진통

전신 오피오이드 진통

Hydroxyzine (Vistaril)

계열: 항불안제/항히스타민제. 경로: 경구 또는 근육주사.

사용: 분만 초기 또는 잠재기에 불안을 줄이고 휴식을 돕습니다. 일차 진통제로는 효과적이지 않으며 직접적인 진통 작용이 없습니다. 항구토 및 항히스타민 효과도 제공합니다.

이상반응: 구강건조, 변비, 어지러움, 두통, 졸림.

Promethazine (Phenergan)

계열: 항구토제/페노티아진. 경로: 경구, 직장, 근육주사(심부), 정맥주사.

사용: 분만 중 오심/구토 완화; 오피오이드 병용 시 필요 용량 감소와 오피오이드 유발 오심 완화 목적.

IV 투여 안전성: 5–10 mL normal saline으로 희석해 천천히(5–10 minutes에 걸쳐) 투여해야 하며, 희석하지 않은 IV promethazine은 부식성이 있어 조직 괴사를 유발할 수 있습니다.

오피오이드 작용제-길항제

Butorphanol (Stadol) 및 Nalbuphine (Nubain)

기전: 카파 수용체 부분 작용 + 뮤 수용체 길항 → 순수 오피오이드보다 호흡억제가 적은 진통 제공; 호흡억제 ceiling effect 존재.

경로: Butorphanol — IM 또는 IV. Nalbuphine — IM, IV, 또는 SQ.

중대한 안전 우려: 두 약물 모두 뮤 수용체에서 오피오이드 길항제로 작용하여 오피오이드 의존 환자에서 급성 금단을 유발할 수 있습니다(발한, 초조, 빠른 HR, 심한 통증, 발작). 투여 전 오피오이드 사용장애 여부를 사정합니다.

이상반응: 어지러움, 오심, 진정, 호흡억제(순수 오피오이드보다 적음), 요저류(nalbuphine).

Fentanyl

계열: 강력한 합성 오피오이드. 경로: IV(전신) 또는 경막외.

특성: 초단시간 작용, 빠른 대사, 장시간 작용 오피오이드보다 태아 축적이 유의하게 적습니다. 모니터링: IV 사용 중 pulse oximetry 권장, naloxone 즉시 사용 가능 상태 유지.

이상반응: 서맥, 저혈압, 진정, 오심, 호흡억제(잠재적으로 치명적).

Nitrous Oxide (N2O)

  • 농도: 50% nitrous oxide / 50% oxygen으로 고정 - 간호사나 환자가 변경할 수 없음
  • 기전: 오피오이드처럼 작용하는 신경전달물질 방출을 유도하여 척수 후각의 통증 인지를 변화시킴
  • 조절: 환자가 직접 마스크를 잡아야 하며, 가스는 자유 유량이 아님; 흡입을 위한 환자 노력 필요
  • 타이밍: 가스 효과를 위해 수축 최고점 30 seconds 전에 시작
  • 태아 안전성: 오피오이드와 달리 태아 진정을 유발하지 않음; 빠른 소실
  • 이상반응: 오심, 구토, 어지러움
  • 주의: IV 오피오이드와 병용 금지 - 호흡억제 위험 증가

경막외 마취

약물: Bupivacaine (Marcaine) + Fentanyl를 경막외강(척수 밖, 척추 사이)에 지속 주입합니다.

감각 차단: T10 to S5 - 일부 회음부 압박감은 유지하면서 자궁수축 및 회음부 통증을 제거합니다.

가장 흔한 이상반응: 모체 저혈압(교감신경 차단에 의한 말초혈관 확장).

경막외 전 간호 조치

  1. 처방을 확인하고 마취 제공자가 사전 동의를 획득했는지 확인합니다
  2. 혈소판 수치 검토 - 혈소판 <150,000/µL는 경막외 혈종 위험 증가; 마취 제공자에게 보고
  3. 삽입 10–60 minutes 전에 IV 수액 500–1,000 mL(lactated Ringer’s 또는 NS) bolus 투여(저혈압 예방을 위한 용적 확장)
  4. 지속 EFM, BP 모니터링, pulse oximetry 적용
  5. 앉은 자세 또는 측와위 C-자세를 보조해 척추 간격을 최대화하여 바늘 삽입을 돕습니다

경막외 후 간호 모니터링

  • 삽입 후 활력징후 q5 min × 30 min(저혈압 주의)
  • FHR 연속 모니터링 - 경막외 저혈압은 자궁태반 관류를 감소시켜 태아 서맥을 유발할 수 있습니다
  • 운동 차단 수준 사정 - 환자는 어느 정도 다리 감각과 무릎 굴곡 능력을 유지해야 합니다
  • 요저류 위험 - 방광 사정 또는 도뇨가 필요할 수 있습니다
  • 낙상 위험 - 하지 감각 소실로 보통 침상 안정이 필요합니다

경막외 금기

응고장애, 혈소판감소증, 저혈량, 국소마취제 알레르기, 삽입 부위 활동성 감염, 중증 심장질환(대동맥판 또는 승모판 협착, 중증 좌심실 유출로 폐쇄).

Naloxone (Narcan) - 오피오이드 해독제

기전: 경쟁적 오피오이드 수용체 길항제로, 수용체에서 오피오이드를 빠르게 치환하여 호흡억제를 역전합니다.

분만 진통에 전신 오피오이드를 사용하므로 모든 분만 병동에 비치합니다.

투여:

  • 산모: 호흡억제(호흡수 <12/min, 산소포화도 감소) 시 IV push
  • 신생아: 분만 후 오피오이드 관련 호흡억제(느린 호흡, 약한 울음, 불량한 피부색) 시 투여

신생아 Naloxone 주의

오피오이드 의존 산모의 신생아에게 naloxone을 투여하지 않습니다. 산모 오피오이드 의존이 있는 신생아에서 naloxone은 급성 오피오이드 금단을 유발해 발작을 일으킬 수 있습니다. 대신 지지적 호흡관리를 시행합니다.

간호 우선순위

모든 진통제 투여 전:

  • FHR, 모체 활력징후, 자궁경부 개대, 분만 단계를 사정합니다
  • 오피오이드 병력을 검토합니다(의존/금단 위험)
  • 오피오이드 해독제(naloxone) 가용성을 확인합니다

전신 오피오이드 투여 후:

  • 모체 호흡수와 산소포화도를 모니터링합니다
  • 감속 여부를 포함해 FHR를 사정합니다
  • 예상 분만 시점 대비 투여 시간을 조정합니다 - 분만 직전 오피오이드는 신생아 호흡억제 위험을 높입니다
  • 침상 난간을 올리고 보행 시 보조합니다(진정 위험)

관련 개념

자가 점검

  1. 분만 중 환자가 진통제를 요청했고 간헐적 헤로인 사용을 보고했습니다. 처방은 nalbuphine(Nubain)입니다. 투여 전 최우선 간호 조치는 무엇입니까?
  2. 경막외 삽입 후 혈압이 118/74에서 80/50으로 떨어지고 FHR에서 서맥이 보입니다. 간호사는 어떤 순서로 대응해야 합니까?
  3. 산모가 IV fentanyl을 받은 45분 후 신생아에게 호흡억제가 발생했습니다. 산모는 불법 오피오이드 사용이 알려져 있습니다. 간호사는 신생아에게 naloxone을 투여해야 합니까?

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