Terapia Hormonal
Puntos clave
- La terapia hormonal (HT/HRT) reemplaza estrógeno (y a veces progestina) que disminuye durante la menopausia — alivia bochornos, sequedad vaginal, sudoración nocturna y cambios de ánimo.
- FDA Black Box Warning: El estrógeno (solo o combinado con progestina) aumenta de forma significativa riesgos de accidente cerebrovascular, IM, TVP, EP y cáncer de mama invasivo en mujeres posmenopáusicas — usar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario.
- HRT oral con estrógeno conjugado (Premarin): 0.3-0.625 mg/día por vía oral (25 días con tratamiento / 5 días sin tratamiento).
- La terapia combinada (estrógeno + progestina) se recomienda en mujeres con útero intacto — la terapia solo con estrógeno aumenta riesgo de cáncer endometrial; la progestina contrarresta este efecto.
- Contraindicada en mujeres con antecedente de cáncer de mama, TVP, EP, ACV, enfermedad hepática activa o neoplasia dependiente de estrógeno.
- La consejería riesgo-beneficio debe incluir estratificación por edad: los eventos adversos aumentan en mujeres mayores de 60 años, y el tratamiento en general se favorece solo cuando la carga sintomática justifica el riesgo.
- El tratamiento de síntomas menopáusicos se individualiza; muchas pacientes sanas de alrededor de 50 a 59 años o dentro de alrededor de 10 años de la menopausia pueden usar HRT de forma segura por duración limitada cuando la carga sintomática es alta.
Indicaciones para terapia hormonal
La terapia hormonal reemplaza el estrógeno producido por los ovarios, que disminuye durante la perimenopausia y cesa en la menopausia:
| Indicación | Descripción |
|---|---|
| Síntomas menopáusicos | Bochornos, sudoración nocturna, cambios de ánimo, insomnio, aumento de peso, adelgazamiento del cabello |
| Síndrome genitourinario de la menopausia | Sequedad vaginal, dispareunia (coito doloroso), atrofia urogenital |
| Falla ovárica primaria / hipogonadismo | Menopausia prematura por cirugía, radiación o causas genéticas |
| Prevención de osteoporosis | El estrógeno preserva calcio/fósforo y estimula crecimiento óseo — retrasa progresión |
| Terapia paliativa oncológica | Estrógeno conjugado en dosis altas usado en tratamiento paliativo de cáncer de mama avanzado (10 mg tid) o prostate-cancer(cáncer de próstata) (1.25-2.5 mg tid) |
Preparaciones de terapia hormonal
Terapia solo con estrógeno
Se usa en mujeres que tuvieron histerectomía (sin útero = sin riesgo de cáncer endometrial por estrógeno no opuesto).
| Fármaco | Marca | Vía | Dosis |
|---|---|---|---|
| Estrógeno conjugado | Premarin | Oral | 0.3-0.625 mg/día (25 días con tratamiento / 5 días sin tratamiento) |
| Estradiol | Estrace | Oral | Inicial: 0.5-2 mg por vía oral una vez al día |
| Estradiol | Estraderm, Vivelle-Dot | Parche transdérmico | Inicial: 0.0375-0.05 mg/24 horas aplicado dos veces por semana |
| Estradiol | Divigel, Estrogel | Spray/gel transdérmico | Inicial: 1 spray (1.53 mg) una vez al día en antebrazo |
| Estradiol | — | Crema vaginal | 2-4 g diarios por vía vaginal por 1-2 semanas; luego reducir gradualmente |
Terapia combinada estrógeno-progestina
Requerida para mujeres con útero intacto — la progestina protege el endometrio de hiperplasia y cáncer inducidos por estrógeno.
- Combinada continua: estrógeno + progestina todos los días (sin sangrado por deprivación)
- Combinada secuencial: estrógeno diario + progestina por 10-14 días por mes (sangrado cíclico por deprivación)
La progesterona se añade a HRT para reducir riesgo de cáncer endometrial al contrarrestar el efecto proliferativo del estrógeno sobre el endometrio.
Efectos adversos
| Efecto | Notas |
|---|---|
| Aumento de peso, distensión | Retención de líquidos hormonal |
| Náusea, cefaleas | Especialmente con formas orales |
| Sensibilidad mamaria | Puede resolverse con el tiempo |
| Depresión, cambios de ánimo | Evaluar y reportar |
| Eventos tromboembólicos | TVP, EP — serios; evaluar dolor de pierna, edema, disnea |
| Eventos cardiovasculares | IM, stroke(accidente cerebrovascular) — riesgos más serios en mujeres posmenopáusicas mayores |
| Cáncer de mama | La terapia combinada E+P aumenta riesgo de cáncer de mama invasivo |
| Cáncer endometrial | Terapia solo con estrógeno en mujeres con útero — se previene añadiendo progestina |
Advertencias de caja negra
FDA Black Box Warning: Estrógeno / Estrógeno-Progestina
- Eventos cardiovasculares: Riesgo significativamente aumentado de accidente cerebrovascular e infarto en clientas posmenopáusicas
- Cáncer de mama invasivo: Riesgo significativamente aumentado de cáncer de mama invasivo con terapia combinada estrógeno-progestina
- Demencia: NO debe usarse para prevenir demencia — de hecho puede aumentar riesgo
- Principio: Usar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario
Contraindicaciones
| Contraindicación | Justificación |
|---|---|
| Cáncer de mama (conocido o sospechado) | El estrógeno estimula crecimiento tumoral con receptor hormonal positivo |
| Antecedente de TVP, EP o ACV | El estrógeno aumenta aún más el riesgo de coagulación |
| Enfermedad cardiovascular activa o antecedente | Aumenta riesgo de IM y ACV |
| Sangrado uterino anormal no diagnosticado | Puede indicar patología endometrial |
| Embarazo | El estrógeno cruza placenta |
| Enfermedad hepática activa | Metabolismo de estrógeno alterado |
| Neoplasia dependiente de estrógeno | Estimula crecimiento tumoral |
| Deficiencia de proteína C, S o antitrombina | Trastorno trombofílico — alto riesgo de coagulación |
Usar con precaución: Mujeres >35 años que fuman (riesgo cardiovascular).
Interacciones farmacológicas
- Inductores CYP450 reducen efectividad: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina, hierba de San Juan
- Antibióticos (penicilina, tetraciclinas) pueden reducir efectividad
- Toronja: puede aumentar niveles de estrógeno
- Ketoconazol puede aumentar niveles de estrógeno
- Algunos ISRS pueden reducir activación de tamoxifeno; evitar vías de ISRS con interacción en pacientes que usan tamoxifeno.
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
Prioridades clave de enfermería para HRT: (1) tamizar contraindicaciones absolutas (TVP, ACV, cáncer de mama) antes de prescribir; (2) enseñar signos de alarma tipo ACHES (dolor torácico, edema/dolor de pierna, cambios visuales, cefalea severa, disnea) como indicadores de tromboembolismo; (3) usar la dosis más baja durante el menor tiempo.
- Historial completo: antecedentes personales y familiares de cáncer de mama, trastornos de coagulación, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, tabaquismo
- Evaluar presión arterial actual — hipertensión es contraindicación relativa
- Confirmar ausencia de sangrado uterino anormal no diagnosticado
- Evaluar antecedentes de cáncer dependiente de estrógeno
Intervenciones de enfermería y educación al paciente
- Enseñar a reportar de inmediato: dolor torácico, dolor o edema de pierna, disnea súbita, cambios visuales, cefalea severa — signos de tromboembolismo
- Autoexamen mamario regular y mamografía — el tamizaje de cáncer de mama es esencial durante HRT
- HRT no se recomienda para prevención primaria de enfermedad cardiovascular o demencia
- Las preparaciones transdérmicas se asocian a menor riesgo de coagulación que las formas orales — pueden preferirse en pacientes con riesgo
- Educar sobre aplicación correcta de parche transdérmico: rotar sitios, aplicar en piel limpia y seca (abdomen o parte superior externa del brazo), presionar por 10 segundos
- Para formulaciones hormonales inyectables con base oleosa (por ejemplo esquemas seleccionados de testosterona/estrógeno/progesterona), usar técnica IM específica por vía/sitio, agujas de mayor calibre cuando se requiera (a menudo 18G-21G), y rotar sitios de inyección para reducir nódulos dolorosos.
- Si se necesita tratamiento no hormonal de síntomas vasomotores en pacientes con antecedente de cáncer de mama que usan tamoxifeno, verificar elección de antidepresivo compatible con tamoxifeno antes de iniciar.
Conceptos relacionados
- trastornos reproductivos funcionales — La terapia hormonal se usa para dismenorrea, endometriosis y síntomas menopáusicos.
- anticonceptivos hormonales combinados — El uso de AOC combinados incluye estrógeno + progestina en mujeres más jóvenes; se aplican preocupaciones similares de black box.
- cuidados del cáncer de mama — El estrógeno estimula cáncer de mama ER+; HRT está contraindicada con antecedente de cáncer de mama.
- anticonceptivos solo con progestina — Añadir progestina al HRT con estrógeno protege frente a cáncer endometrial.
- terapia hormonal oncológica — Las vías endocrinas oncológicas separadas (tamoxifeno/inhibidores de aromatasa/antiandrógenos) se manejan distinto a HRT menopáusico.
Autoevaluación
- A una mujer posmenopáusica con útero intacto se le prescribe HRT solo con estrógeno. ¿Cuál es la principal preocupación de enfermería y qué debe hacerse?
- Una paciente en HRT reporta inicio súbito de dolor y edema en pantorrilla izquierda. ¿Cuál es la acción prioritaria de enfermería?
- Una mujer de 58 años con antecedente de TVP solicita HRT por bochornos severos. ¿Cómo debe responder la enfermera?