Dolor Pélvico Crónico

Puntos Clave

• El dolor pélvico crónico (chronic pelvic pain, CPP) es dolor en el abdomen inferior o pelvis que dura seis meses o más; la dismenorrea es la causa más común.
• La dismenorrea primaria se debe a liberación de prostaglandinas por descamación endometrial, lo que produce contracciones uterinas no rítmicas.
• La dismenorrea secundaria resulta de condiciones subyacentes como [endometriosis], pelvic-inflammatory-disease-pid(enfermedad inflamatoria pélvica) o fibroids(fibromas uterinos).
• Los diferenciales de CPP son multisistémicos (reproductivo, urinario, gastrointestinal, musculoesquelético y relacionado con malignidad), y en muchas pacientes no se identifica una sola causa.
• El tratamiento de primera línea incluye NSAIDs y hormonal-contraceptives(anticonceptivos hormonales); los gonadotropin-releasing-hormone-gnrh-analogs(análogos de GnRH) se reservan para casos refractarios.

Fisiopatología

La dismenorrea primaria ocurre cuando se liberan prostaglandinas durante la descamación endometrial al inicio del flujo menstrual. Estas prostaglandinas estimulan contracciones uterinas no rítmicas que producen dolor isquémico irradiado a la espalda baja y muslos. Los síntomas asociados incluyen náusea, vómito, fatiga, cefalea y diarrea. La dismenorrea primaria suele iniciar en los primeros años después de la menarquia con el comienzo de ciclos ovulatorios regulares.

La dismenorrea secundaria resulta de patología pélvica identificable. Las causas comunes incluyen endometriosis (tejido uterino que crece fuera del útero), PID (infección ascendente que causa cicatrización tubárica) y fibroids(fibromas uterinos) (tumores benignos de músculo liso). El patrón de dolor en la dismenorrea secundaria puede diferir del de la primaria y con frecuencia empeora con el tiempo. El CPP también puede surgir de etiologías urinarias, intestinales, musculoesqueléticas o mixtas, y hasta alrededor de la mitad de las pacientes puede no recibir un diagnóstico definitivo único.

Manifestaciones Clínicas

• Dolor tipo cólico en abdomen inferior que puede irradiarse a espalda y muslos.
• El dolor suele iniciar antes o al comienzo de la menstruación y resolverse en 12 a 72 horas (primaria).
• Dolor que empeora progresivamente o dolor durante todo el ciclo (secundaria).
• Síntomas asociados: náusea, vómito, diarrea, fatiga, cefalea.
• El sangrado menstrual abundante o irregular puede acompañar causas secundarias.

Valoración de Enfermería

Enfoque NCLEX

Diferenciar dismenorrea primaria de secundaria: la primaria inicia cerca de la menarquia con dolor cíclico predecible; la secundaria tiene inicio más tardío y puede acompañarse de hallazgos anormales (masas pélvicas, sangrado irregular) que sugieren patología subyacente.

• Valorar características del dolor con escalas validadas: inicio, ubicación, duración, calidad, severidad.
• Obtener historia menstrual: edad de menarquia, regularidad del ciclo, volumen del flujo y momento del dolor.
• Tamizar señales de alarma que indican causas secundarias: empeoramiento progresivo, dolor fuera de la menstruación, dispareunia, infertilidad.
• Tamizar señales sistémicas de alarma que requieren escalamiento: pérdida de peso no explicada, hematuria, sangre en heces, sangrado después de relaciones sexuales y sangrado entre periodos o después de menopausia.
• Revisar resultados diagnósticos cuando estén disponibles: ultrasonido pélvico, hallazgos de laparoscopia.

Intervenciones de Enfermería

• Administrar o educar sobre [nsaids] (ibuprofen, naproxen) como tratamiento farmacológico de primera línea para inhibir síntesis de prostaglandinas.
• Educar sobre hormonal-contraceptives(anticonceptivos hormonales) (combined-hormonal-contraceptives(anticonceptivos orales combinados) o progestágenos) para suprimir ovulación y reducir proliferación endometrial.
• Para casos refractarios, enseñar sobre gonadotropin-releasing-hormone-gnrh-analogs(análogos de la hormona liberadora de gonadotropina) (leuprolide, elagolix) según prescripción.
• Cuando el fenotipo de dolor sugiera mecanismos neuropáticos o etiología no clara, reforzar opciones prescritas como gabapentin o pregabalin y monitorizar carga de sedación/mareo.
• Promover intervenciones no farmacológicas: termoterapia (almohadilla térmica, baño tibio), técnicas de relajación, ejercicio (yoga, ejercicios isométricos) y modificaciones dietéticas (dieta baja en grasa, suplementos vitamínicos incluyendo B1, B6, D, E y aceite de pescado).
• Educar sobre estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) como estrategia adyuvante de manejo del dolor.
• Apoyar derivaciones multimodales: terapia de piso pélvico/fisioterapia, estudio GI/urológico cuando los síntomas se relacionen y opciones seleccionadas de dolor intervencionista (por ejemplo biofeedback o rutas de bloqueo nervioso).
• Brindar apoyo emocional y consejería conductual para enseñar estrategias de afrontamiento del dolor crónico.
• Tamizar y abordar temprano carga de depresión/ansiedad porque la comorbilidad del estado de ánimo es común en poblaciones con CPP.
• Derivar para evaluación diagnóstica adicional si los síntomas no responden al tratamiento dentro de seis meses.

Conceptos Relacionados

• [endometriosis] — Causa común de dismenorrea secundaria y dolor pélvico crónico.
• pelvic-inflammatory-disease-pid(enfermedad inflamatoria pélvica) — Causa infecciosa de dismenorrea secundaria.
• pain-management(manejo del dolor) — Enfoque multimodal para dolor crónico.
• [nsaids] — Tratamiento farmacológico de primera línea para dolor mediado por prostaglandinas.
• hormonal-contraceptives(anticonceptivos hormonales) — Supresión hormonal de la ovulación y de la proliferación endometrial.

Autoevaluación

1. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de la dismenorrea primaria?
2. ¿Qué hallazgos sugerirían dismenorrea secundaria en lugar de primaria?
3. ¿Qué intervenciones no farmacológicas pueden complementar el tratamiento médico del dolor pélvico crónico?