血壓測量（手動與自動方法）

關鍵重點

• 正確袖帶尺寸與上臂位置是有效血壓讀值的前提。
• 血壓記錄為收縮壓/舒張壓：收縮壓發生於心室收縮期，舒張壓發生於心室充盈/休息期。
• 手動與自動方法都需要測前休息與正確技術。
• 遇到非預期數值時，應先重測並結合症狀判讀後再升級處理。
• 嚴重低血壓可提示休克與器官灌流不足；嚴重高血壓會增加血管事件風險。
• 平均動脈壓（MAP）是灌流指標；MAP 持續低於約 60 mmHg 可能代表缺血風險。
• 若手動/自動方法不可行，重症情境可能需使用 Doppler 血壓（通常僅收縮壓）或侵入性動脈導管監測。

Illustration reference: OpenStax Fundamentals of Nursing Ch.7.1.

設備

• 合適尺寸的血壓袖帶
• 手動血壓計與聽診器（手動法）
• 自動血壓監測器（自動法）
• 手部衛生用品

流程步驟

1. 完成常規前置動作：敲門、辨識住民、說明程序、維護隱私，並執行手部衛生。
2. 依機構政策，在接觸皮膚前先清潔/消毒聽診器與血壓袖帶。
3. 放袖帶前先完成聚焦主觀篩檢：既往高血壓診斷/治療、目前降壓藥（含草藥/補充品）、平時血壓範圍，以及居家監測方法/時間/部位（若有）。
4. 詢問目前高/低血壓相關症狀（如劇烈頭痛、姿位改變頭暈、頭昏或暈厥），並依政策升級處理緊急線索。
5. 確認無禁測手臂並檢查局部限制（如瘻管、現有 IV、淋巴水腫、活動性/既往血栓疑慮、傷口、乳房切除/淋巴結清掃後、腦中風側無力/限制、植入式避孕上臂部位或醫囑限制）。
6. 若雙臂皆可測量，詢問病人偏好手臂；若有禁忌，依政策/醫囑改在適當替代肢體測量。
7. 讓病人坐姿或適當體位：背部有支撐、雙腳平放、雙腿不交叉、手臂支撐於心臟高度；測量期間避免交談，並先安靜休息至少 5 分鐘（可行時測前約 30 分鐘避免咖啡因/吸菸）。
8. 選擇袖帶使其覆蓋上臂長度約 80%，內囊寬度約為臂圍 40%；確認袖帶範圍/索引標記落在手臂指示區間內。
9. 露出上臂，袖帶直接纏於皮膚，動脈標記對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩約 1 in（2.5 cm）（成人常依臂圍選一般或大型袖帶）。
10. 手動法：觸診/聽診肱動脈，先充氣至橈動脈脈搏消失點上方至少約 30 mmHg，完成觸診估測後快速放氣，等待約 30 秒，再次充氣並緩慢放氣（不快於約 2-3 mmHg/秒），辨識第一個 Korotkoff 音（收縮壓）與最後 Korotkoff 音（舒張壓）。
11. 自動法：啟動設備，讓病人保持安靜不動至測量完成（袖帶自動充放氣後顯示數值）；若有快速/不規則節律（如心房顫動）或顫抖，避免僅依賴自動讀值。
12. 若讀值異常偏高/偏低，短暫休息後重測；可行時以手動確認。若自動讀值偏高，應再以手動複測。
13. 恢復病人舒適與環境安全（必要時床位放低並鎖定、呼叫鈴置於可及處）。
14. 使用後依政策清潔/消毒聽診器與血壓袖帶，並再次執行手部衛生。
15. 記錄數值、測量方法、袖帶尺寸/部位、病人體位（坐/站/躺）與後續處置。
16. 對預期發現，記錄簡要基線資訊（如 120/80、左臂、坐姿、手動）。對非預期發現，需記錄初測與重測值（含部位/側別及休息間隔）、相關症狀評估、相關高血壓病史/用藥背景、醫師通知與新醫囑。

特殊方法

• Doppler blood pressure：當周邊脈搏難以觸及或特殊循環狀況限制標準方法時使用；袖帶充放氣流程同常規，Doppler 脈搏聲再現時壓力記為收縮壓。
• Older-adult auscultation support：臨床穩定但 Korotkoff 聽診困難的高齡者，可依政策以 Doppler 輔助收縮壓測量提升可靠性。
• Arterial-line monitoring：部分重症病人使用侵入性連續監測，以即時追蹤壓力趨勢與頻繁動脈採血，並依重症進階流程管理（如 transducer 校平/歸零與波形品質檢查）。

判讀說明

• 常見成人分級參考：
  • Normal：收縮壓 90-119，舒張壓 60-80。
  • Elevated：收縮壓 120-129，舒張壓 80 或以下。
  • Stage 1 hypertension：收縮壓 130-139 或舒張壓 80-89。
  • Stage 2 hypertension：收縮壓 140-179 或舒張壓 90-119。
  • Hypertensive crisis：收縮壓 180 以上或舒張壓 120 以上。
• 診斷標籤提醒：正式高血壓診斷通常需依醫師指引，在兩次以上就診時由兩次以上測量平均值判定。
• 脈壓（收縮壓 - 舒張壓）常約 40 mmHg；明顯變窄或變寬可能提示血流動力學或血管病理，需結合完整臨床脈絡追蹤。
• 平均動脈壓可近似為 舒張壓 + 1/3 (收縮壓 - 舒張壓)，有助估算平均動脈灌流壓。
• 血壓受三項互相關聯因子影響：心臟收縮力、血管直徑/張力、循環血量。
• 情緒壓力、飲食刺激負荷（如鈉、咖啡因、酒精）與慢性病負擔（如腎臟病或自體免疫相關血管影響）都可能改變讀值，需脈絡化解讀。
• 近期運動、焦慮或白袍效應可造成暫時性升高；最終判讀前應休息後重測。
• 嚴重血管擴張狀態（如敗血/過敏性反應型態）可造成顯著低血壓，而低血容量則因循環血量下降使血壓降低。
• 在判定真實不穩定前，應先以重測與症狀關聯確認非預期讀值。
• 生命週期註記：3 歲以下通常不常規量測血壓，除非有心臟風險疑慮或醫囑指示。

常見錯誤

• 袖帶過小 → 血壓偽高。
• 手臂無支撐或雙腿交叉 → 讀值不準且偏高。
• 活動或交談後立即測量 → 基線不可靠。
• 停在聽診間隙判讀 → 收縮壓偽低或舒張壓判讀不準。
• 異常讀值未重測 → 延遲辨識真實不穩定。
• 在不規則節律/顫抖情境只看自動讀值 → 讀值不準與延遲修正風險升高。

相關

• measuring-radial-pulse - 脈搏與血壓趨勢應合併判讀。
• vital-sign-indicators-of-physiologic-functioning-and-homeostasis - 將血壓變化連結至整體恆定評估。