抗心律不整藥
重點
- 抗心律不整藥透過調節心臟傳導來控制心率/心律，或恢復竇性心律。
- 所有抗心律不整藥均具致心律不整風險，因此 ECG 與 電解質與酸鹼失衡聚焦評估 監測為關鍵安全項目。
- I 類鈉離子通道阻斷劑再分 IA、IB、IC，不同亞類有不同致心律不整風險與適應症譜。
- IA 類藥物（例如 quinidine、procainamide）亦會阻斷鉀離子通道、延長 QT，並可能誘發尖端扭轉型心室頻脈。
- III 類鉀離子通道阻斷劑（amiodarone、dronedarone、dofetilide、ibutilide、sotalol）需執行嚴格的 QTc 導向安全監測。
- 未分類藥物（atropine、digoxin、adenosine）以不同 AV 結或迷走神經機轉作用，需採取藥物特異的給藥安全措施。
- Sotalol 啟動治療需於醫療機構內進行 QTc 監測；QTc 延長時需調整劑量。
- Amiodarone 有嚴重毒性風險（肺、肝、緩慢性心律不整/傳導毒性），需密切追蹤。
- PSVT 用 adenosine 需快速 IV 推注並生理食鹽水沖管；可能出現短暫心搏暫停。
- 用於心律不整治療的 lidocaine 僅限 IV，且需核對劑型以避免致命給藥途徑錯誤。
- 急診心律不整照護中，藥物序列與劑量時機線索（adenosine、atropine、amiodarone、diltiazem、lidocaine、procainamide）必須依流程執行並持續監測。
病理生理
心律不整包含心動過緩、心動過速與不規則節律，可由衝動生成或傳導異常引起。抗心律不整藥透過調節離子通道通量與自律神經效應來抑制病理性節律。
由於這些藥物會改變傳導與不應期，也可能加重節律不穩。RN 管理需在給藥前後聚焦監測 ECG 型態、血壓、心率與電解質趨勢。
分類
| 類別 | 代表藥物 | 核心作用 |
|---|---|---|
| I 類 A 鈉離子通道阻斷劑 | quinidine、procainamide | 中等強度鈉離子通道阻斷，並伴隨鉀離子通道阻斷；延長 QT 與不應期 |
| I 類 B 鈉離子通道阻斷劑 | lidocaine、mexiletine | 輕度鈉離子通道阻斷；主要用於心室心律不整路徑 |
| I 類 C 鈉離子通道阻斷劑 | flecainide、propafenone | 強效鈉離子通道阻斷且無明顯鉀離子通道阻斷；顯著減慢傳導 |
| II 類乙型阻斷劑 | esmolol、metoprolol、atenolol、bisoprolol、propranolol、sotalol（亦具 III 類活性） | 降低竇房結自動性、減慢 AV 結傳導並降低收縮力，以達控率/控律 |
| III 類鉀離子通道阻斷劑 | amiodarone、dronedarone、dofetilide、ibutilide、sotalol | 延長再極化與不應期；全類均有 QT 延長/尖端扭轉風險 |
| IV 類鈣離子通道阻斷劑 | diltiazem、verapamil | 減慢 AV 結鈣離子內流並降低心室反應 |
| 未分類抗心律不整藥 | atropine、digoxin、adenosine | 以異質機轉達到逆轉心動過緩、AV 結控率或 AV 結折返終止 |
急診給藥線索（成人，依流程）
- Adenosine（SVT）：6 mg 快速 IV 推注約 1-2 秒，必要時再給 12 mg 快速 IV 推注；12 mg 可再重複一次。
- Atropine（症狀性心動過緩）：1 mg IV 每 3-5 分鐘一次；最大總劑量 3 mg。
- Amiodarone（不穩定 VT/VF 輸注路徑）：150 mg IV 於 10 分鐘內給予，之後依流程輸注（例如 6 小時 360 mg，再 18 小時 540 mg）。
- Diltiazem（AF 併 RVR 或 PSVT）：0.25 mg/kg IV 於 2 分鐘內給予，反應不足時再給 0.35 mg/kg IV；輸注通常由約 10 mg/hour 起始。
- Lidocaine（心室心律不整）：1-1.5 mg/kg IV 推注，接續依醫囑輸注（常見 1-4 mg/min）。
- Procainamide（危及生命的心室心律不整）：負荷 10-17 mg/kg，以 20-50 mg/min 速度給予，再依醫囑維持。
護理評估
NCLEX Focus
優先進行節律安全監測：ECG 趨勢、QT/QTc、電解質、灌流，以及每次給藥決策前的禁忌症篩檢。
- 給藥前評估基線節律與血流動力學狀態。
- 監測與致心律不整風險相關的電解質，特別是鉀離子。
- IA 類路徑需監測 QT 間期/尖端扭轉風險，並避免與強 QT 延長藥併用。
- 使用 quinidine 時，監測腹瀉造成的電解質流失、肝毒性與血小板低下。
- 使用 procainamide 時，監測輸注期間低血壓、血液惡質變化風險與類狼瘡症候群風險。
- Sotalol 啟動/滴定時，早期每次給藥後約 2-4 小時監測 QTc，並評估腎功能以調整劑量。
- 對 sotalol，依流程將 QTc 高於約 500 msec 視為給藥安全升級閾值。
- III 類路徑整體上，啟動前需完成藥物核對，排查可疊加 QT 延長風險藥物。
- Dofetilide 與 sotalol 首劑前需確認基線 QTc 與腎功能；此類藥物須於具備復甦能力的監測環境啟動。
- Ibutilide 藥物復律時，需持續 ECG 監測並於給藥後觀察（常見至少 4 小時）以監測尖端扭轉風險。
- Atropine 治療心動過緩時應快速 IV 推注，因緩慢給藥可能造成反常性心動過緩。
- 心臟移植受者因無迷走神經支配，atropine 對心動過緩治療反應有限或無效。
- ACLS 症狀性心動過緩路徑中，atropine 在急救情境無絕對禁忌症。
- II 類乙型阻斷劑作為抗心律不整藥時，給藥前檢查心率與血壓；若出現重度心動過緩或心因性休克型態應暫停/升級處置。
- 強調乙型阻斷劑不可突然停用，否則可能出現反彈性心動過速、心絞痛或缺血事件。
- Amiodarone 需評估肝、肺、甲狀腺、眼部與傳導風險因子，並核對交互作用藥物。
- Amiodarone 與 dronedarone 需審查 CYP/P-glycoprotein 交互作用負擔（例如 digoxin、warfarin、部分 statins 與部分鈣離子通道阻斷劑）。
- Diltiazem/verapamil 路徑需評估低血壓、AV block、心動過緩與心衰惡化風險。
- Adenosine 給藥前需準備因應短暫傳導暫停/心搏暫停，並持續 ECG 監測反應。
- Adenosine 需篩檢 methylxanthine/caffeine 暴露及 dipyridamole/carbamazepine 交互作用，因其可改變反應。
- Lidocaine 輸注需監測 CNS 毒性進展（鎮靜、抽搐、癲癇發作、呼吸抑制）。
- Flecainide 與 propafenone 使用前需篩檢結構性心臟病（例如既往 MI 或 心臟衰竭）。
護理介入
- 依用藥階段與急性度，採連續或間歇 ECG 監測。
- 若存在禁忌型態（例如重度心動過緩、無節律器支持之高階傳導阻滯、低血壓、嚴重支氣管痙攣風險等）應暫停/升級處置。
- 對外觀相似藥物，給藥前確認正確劑型/途徑；不可將含 epinephrine 的 lidocaine 製劑用於抗心律不整治療。
- Adenosine 治療 PSVT 時，使病人平躺並依流程快速 IV 推注後立即生理食鹽水沖管。
- 心室心動過速時避免使用 diltiazem，且不可與 IV 乙型阻斷劑併用，以免出現重度心動過緩/心臟傳導阻滯。
- 強化依從性，避免漏服後自行加倍補服。
- 衛教自測脈搏/BP 參數；出現暈厥、快速不規則脈搏或頭暈惡化需緊急回報。
- 於相關情境下衛教姿勢性防護與光敏感防護。
- 衛教易感抗心律不整路徑病人避免葡萄柚與苦橙製品。
- 衛教 I 類藥物病人及時回報嚴重腹瀉、黃疸、發燒或喉嚨痛。
- 衛教 III 類藥物病人若出現尖端扭轉警示症狀（心悸、前驅暈厥/暈厥、急性頭暈）應立即就醫。
- 對接受 adenosine 的病人，先說明可能出現短暫潮紅/不適與短暫心搏暫停感，以降低恐慌。
致心律不整風險
抗心律不整藥可加重或誘發心律不整；啟動與調劑量時需嚴格進行 ECG 導向再評估。
非危及生命心律不整用藥警示
部分試驗顯示，針對非危及生命心律不整使用抗心律不整藥，死亡風險高於安慰劑。
藥理學
| 藥物 | 常見臨床用途 | 主要護理注意事項 |
|---|---|---|
| Quinidine | AF/atrial flutter 藥物復律與竇律維持；復發性心室心律不整抑制 | 盒裝死亡警示背景；監測 QT 延長/尖端扭轉、腹瀉造成電解質流失、血小板低下與肝毒性；避免葡萄柚/苦橙 |
| Procainamide | 危及生命的心室心律不整；特定房性心律不整選擇性用途 | 盒裝警示（血液惡質變化/類狼瘡風險）、QT 延長風險、輸注速率相關低血壓風險；監測 ECG/CBC 與 procainamide-NAPA 濃度 |
| Lidocaine | 急性心室心律不整治療，含 ACLS 心室停止路徑 | 心律不整用途僅限 IV；持續 ECG 監測；監測 CNS 毒性；不可以外用或含 epinephrine 複方替代 |
| Mexiletine | 心室心律不整長期口服管理 | I 類 B 口服延續路徑；監測節律反應與肝毒性線索（例如黃疸） |
| Flecainide | 陣發性有症狀 SVT/AF/flutter 與特定危及生命心室心動過速 | AF/flutter 可能出現 1:1 AV 傳導與血流動力學崩潰風險；需嚴密 ECG 監測；結構性心臟病避免使用 |
| Propafenone | 危及生命心室心律不整；無結構性心臟病之陣發性 AF/flutter 復發延緩 | 結構性心臟病禁用；監測致心律不整風險；復發性有症狀 AF 可於監督下採「pill-in-the-pocket」策略 |
| Esmolol | 竇性心動過速/SVT/AF-flutter 與圍手術期心動過速快速 IV 控制路徑 | 半衰期極短且可滴定；需頻繁重評 BP 與節律；監測刺激性外滲傷害 |
| Metoprolol | AF/flutter 與其他室上性控率路徑；特定心室心律不整支持情境 | 區分 tartrate vs succinate 劑型與 IV/口服給藥方案；監測心動過緩、低血壓、AV block 與心衰失代償風險 |
| Sotalol | 有症狀 AF/flutter 與重度心室心律不整路徑 | 啟動前基線 QTc 需可接受（常規 >450 msec 避免啟動）；住院監測啟動；QTc >500 msec 需延長間隔或停藥；依腎功能調整 |
| Amiodarone | 對替代方案無效/不耐受之危及生命復發性心室心律不整 | 半衰期極長且停藥後殘留效應持久；盒裝肺/肝/致心律不整警示；需基線與定期 ECG、PFT/胸部影像、LFT、甲狀腺與眼部監測；交互作用負擔高（如 digoxin/warfarin/statins） |
| Dronedarone | 特定病人的陣發性或持續性 AF 管理 | 有症狀心衰與不可復律/永久性 AF 型態禁用；CYP 交互作用負擔；需注意危害處理與妊娠禁忌 |
| Dofetilide | AF/flutter 復律與竇律維持 | 純 III 類且尖端扭轉風險高；啟動需監測環境（通常至少約 3 天）；先評估基線 QTc 與腎功能，並依 QTc 閾值調整或停藥 |
| Ibutilide | 近期起病 AF/flutter 藥物復律 | 僅 IV 短程復律路徑；尖端扭轉風險高；需持續 ECG 與給藥後觀察（至少 4 小時）；AF 時程較長者復律前需規劃抗凝 |
| Diltiazem/Verapamil（IV 類抗心律不整用途） | AF/flutter/SVT 控率路徑；亦用於心絞痛/高血壓 | 監測心動過緩/低血壓/AV block/HF 惡化；低血壓或急性 MI/高階 block/無節律器支持 sick-sinus 時避免使用；與乙型阻斷劑及 simvastatin 併用需慎重 |
| Atropine | 症狀性心動過緩逆轉 | 需快速 IV 給藥；監測抗膽鹼負擔與心動過速；去神經支配移植心臟不應期待明顯療效 |
| Digoxin | AF/flutter 心室率控制（特別是合併 HFrEF 情境） | 治療窗狹窄；監測腎功能與心尖脈搏；電解質失衡會提高毒性；重度毒性可用 digoxin immune fab |
| Adenosine | 終止陣發性室上性心動過速 | 於靠近病人處快速 IV 推注並立即生理食鹽水沖管；可短暫出現心搏暫停/潮紅/瀕死感；需持續 ECG 與復甦準備 |
臨床判斷應用
臨床情境
一位持續性快速心律不整病人於住院監測啟動階段新開始使用 sotalol。
- Recognize Cues: 基線節律不穩、腎功能依賴清除，以及對 QTc 敏感的用藥特性。
- Analyze Cues: 早期給藥階段若 QTc 延長，致心律不整風險升高。
- Prioritize Hypotheses: 最高優先是達成節律控制同時預防藥物誘發心律不整。
- Generate Solutions: 安排流程化 ECG/QTc 檢查、電解質監測與隨時調整劑量準備。
- Take Action: 依醫囑給藥並於指定時間重評；若 QTc 或灌流惡化立即升級處置。
- Evaluate Outcomes: 節律控制改善，且無尖端扭轉、重度心動過緩或血流動力學下降。
相關概念
- 系統性 ECG 判讀與心律不整分流 - ECG 判讀與急診節律分流框架。
- 乙型阻斷劑 - II 類重疊與心動過緩/低血壓監測。
- 鈣離子通道阻斷劑 - IV 類重疊，用於 AV 結控率。
- 心臟衰竭 - 合併 HF 會增加抗心律不整治療風險複雜度。
- 抗凝血藥 - 房顫路徑中常見併用治療。
自我檢核
- 為何抗心律不整治療決策必須結合 ECG 與電解質趨勢？
- Sotalol 啟動期間最優先的安全檢查是什麼？
- Adenosine 快速靜脈給藥後，床邊短暫可預期出現何種事件？