出血性中風急性處置與顱內壓控制
要點
- 出血性中風 比缺血性中風少見，但通常更嚴重且死亡率更高。
- 兩大主要型態為腦內出血（ICH）與蜘蛛膜下腔出血（SAH）。
- 固定顱腔內的血腫擴大、水腫與顱內壓上升，是早期惡化的主要驅動因素。
- 優先治療領域為止血控制、血壓管理、ICP 控制與次發性損傷預防。
病理生理
出血性中風發生於腦血管破裂或滲漏，造成有效灌流下降，並使血液進入腦組織或其周邊空間。在有限顱骨容積內，血液累積會快速升壓，並可導致水腫、占位效應、中線偏移、腦積水、腦疝與心肺功能受損。
出血型態
- 腦內出血（ICH）：腦組織內出血，常與慢性高血壓及小血管脆弱性相關。
- 蜘蛛膜下腔出血（SAH）：蜘蛛膜下腔出血，常由動脈瘤或動靜脈畸形（AVM）破裂所致。
風險型態
- 可調整因子：高血壓、吸菸、重度飲酒、擬交感神經藥物使用，以及抗凝血/抗血小板藥物暴露。
- 不可調整/情境性因子：高齡、出生時指定男性性別、特定族裔風險型態、慢性腎臟病、腦澱粉樣血管病變。
- SAH 特異促成因子：動脈瘤、AVM、血管炎、動脈剝離、妊娠相關血流動力學/荷爾蒙變化，以及含雌激素避孕暴露。
臨床表現
NCLEX 重點
對「突發劇烈頭痛且神經狀態快速改變」應先視為出血性中風，直到證實並非如此。
- 局灶性缺損可能與缺血性中風相似（失語、偏癱/輕偏癱、吞嚥困難、感覺改變）。
- 高重點出血線索包括雷擊樣頭痛、頸痛/僵硬、畏光、嘔吐、癲癇發作與意識程度下降。
- 在最初數小時內，神經狀態可隨血腫擴大與 ICP 上升而快速惡化。
評估與診斷
- 執行連續神經評估，並高頻追蹤生命徵象。
- 重複使用 GCS，因出血演變時分數可能快速下降。
- 以 STAT non-contrast head CT 起始影像檢查以確認出血。
- 有適應症時使用 MRI/連續影像，評估血腫體積、水腫、占位效應、中線偏移與腦積水演變。
- 使用 CTA/MRA 與血管攝影評估血管來源；腦血管攝影是動脈瘤/AVM 評估與處置規劃的確立性檢查。
- 依院內流程使用出血特異嚴重度量表（例如 ICH score、Hunt-Hess、Fisher/Modified Fisher）。
- 完成凝血異常與促成因子實驗室評估（CBC/BMP、凝血功能、腎/肝功能、血糖、毒理學，以及適用時妊娠檢測）。
護理介入
- 啟動中風緊急路徑並維持氣道-灌流支持。
- 頻繁進行神經與血流動力學再評估，以偵測再出血或 ICP 惡化。
- 在確認吞嚥安全前維持 NPO，以降低吸入風險。
- 執行皮膚保護與活動安全組合措施（翻身、失禁照護、VTE 預防）。
- 協調即時跨專業升級（中風、神經外科、重症照護、復健團隊）。
醫療治療
非手術優先事項
- 有適應症時逆轉或暫停會加重出血的藥物。
- 依醫囑矯正凝血異常（例如於特定凝血延長情境下使用 vitamin K 路徑）。
- 依流程使用靜脈藥物治療重度高血壓；對極高 SBP 通常需要積極且持續的降壓。
- 監測並處置臨床癲癇發作；並非所有病人都普遍適用常規預防性抗癲癇藥物。
- 依醫囑使用抬高床頭與滲透治療（例如 mannitol）等降 ICP 策略。
- 在特定高風險個案中，可使用腦室造口並選擇性合併外引流腦室引流管（EVD），進行侵入性 ICP 監測與 CSF 引流。
手術/處置路徑
- 動脈瘤管理：神經外科夾閉或血管內線圈栓塞。
- 減壓性顱骨切除：移除顱骨片段以緩解嚴重水腫壓力。
- 血腫清除：立體定位、內視鏡或導管抽吸路徑。
- AVM 治療：手術、放射手術、栓塞或合併治療策略。
臨床判斷應用
臨床情境
一名近期有中風病史的病人突然出現劇烈頭痛、嗜睡、呼吸速率上升與瞳孔無反應。
- 辨識線索：急性神經惡化合併高風險出血警訊型態。
- 分析線索：發現提示出血惡化或出血性轉化，並伴隨 ICP 上升。
- 確立優先假設：即時優先事項為氣道保護、緊急影像與以顱內壓穩定為核心的處置。
- 提出解決方案：啟動緊急反應、執行快速神經/血流動力學流程，並準備神經外科升級。
- 採取行動：執行時間關鍵介入、支援診斷流程並協調跨專業照護。
- 評估結果：及早控制出血來源與壓力負擔，限制次發性神經損傷。
相關概念
- 中風 - 連結缺血與出血路徑的完整 CVA 架構。
- 顱內高壓與顱內壓升高 - 壓力受損偵測與緊急 ICP 管理。
- 缺血性中風急性治療與次級預防 - 以再灌流為核心的鑑別性急性中風路徑。
- 高血壓評估與管理 - 出血性中風預防的核心可調整風險因子。
自我檢查
- 初始表現中，哪些發現最能提示出血性而非缺血性中風？
- 為何急性出血性中風照護中必須持續追蹤 GCS？
- 在出血性中風管理中，何時考慮腦室造口與 EVD 路徑？