老年人的疼痛

关键点

• 老年人疼痛常被低报告和低治疗，尽管其对生活质量影响重大。
• 准确评估需结合自评工具与行为及功能观察。
• 疼痛类型、持续时间和严重度指导个体化治疗选择。
• 区分局部痛、放射痛和牵涉痛模式可提升评估精度。
• 最佳实践是多模式整合药物与非药物干预。
• 治疗计划应明确纳入认知、药物相互作用、肾功能、跌倒风险、睡眠紊乱和抑郁负担。
• AGS 风险分层框架有助于在“治疗不足伤害”与“药物相关不良事件”之间取得平衡。

病理生理

老年人疼痛可源于内脏、深部躯体、浅表躯体或神经病理性通路。老化、慢性疾病和心理健康症状可改变疼痛表达、耐受性与求助行为。神经病理性疼痛常被低治疗，因为其仅靠标准镇痛药往往反应不佳。

慢性疼痛可加重抑郁、焦虑、睡眠紊乱、社交退缩和功能下降。在精神科场景中，疼痛与情绪痛苦可同时出现，需要谨慎解读。 既往疼痛经历与预期（如认为疼痛不可避免且无法治疗）可放大当前疼痛负担，并延迟老年期求助。

分类

• 按疼痛来源：内脏痛、深部躯体痛、浅表躯体痛、神经病理性疼痛。
• 按持续时间：急性疼痛与慢性/持续性疼痛。 急性疼痛通常与明确病因相关，并可能导致脉搏、呼吸、血压和出汗升高；慢性疼痛（3-6+ 个月）常缺乏这些自主神经变化。
• 按模式：源头部位的局部痛、沿通路传播的放射痛，或远离病灶感知的牵涉痛。
• 按药物风险分层：老年安全计划中，先选低风险一线方案，再评估高风险镇静方案。

护理评估

NCLEX 重点

当语言报告受限时，优先行为线索、功能变化和已验证观察量表。

• 使用 PQRSTU 格式及合适的数字/面部/行为量表评估疼痛。
• 当 PQRSTU 回答不完整时，可使用 OLDCARTES 或 COLDSPA 作为结构化替代。
• 在精神科场景中应结合语境评估行为体征，因为焦虑、恐惧或痛苦可放大或掩盖感觉性疼痛报告。
• 对晚期失智且语言自评受限者使用 PAINAD；评分项目包括呼吸、负性发声、面部表情、身体语言和可安抚性（总分 0-10）。
• 评估基线功能、步态、姿势、睡眠和社会参与变化。
• 将新发意识混乱、激越或突发功能下降视为老年人可能的非典型疼痛表达。
• 对非语言或认知受损个案，优先识别细微疼痛指标（皱眉、呻吟、姿势/步态变化、新发社交退缩）。
• 评估可改变疼痛表达的相关情绪症状、焦虑和认知状态。
• 评估“疼痛是衰老必然结果”等正常化信念，因为其可能抑制报告并延迟治疗。
• 当老年人报告持续疼痛负担时，明确评估治疗不足驱动因素（如正常化迷思、对药物伤害的恐惧和常规疼痛筛查不完整）。
• 评估社会隔离、关系紧张和感知支持不足，因为这些可加重疼痛感受并降低治疗参与。
• 评估实务可及障碍（如费用、交通或随访限制），这些因素可延迟疼痛治疗并增加慢性负担。
• 评估药物疗效、不良反应和高风险联合用药。
• 在升级镇痛强度前评估肾功能趋势和多重用药负担。
• 在为照护者或承担家庭角色的老年人选择治疗时，评估跌倒易感性和日间清醒优先级。
• 评估家庭观点和照护目标，以对齐以人为中心管理。
• 当个案报告内部不一致（如称“可忍受”但评分 7/10）时，进行追问澄清并设定可接受舒适水平目标。

护理干预

• 制定个体化多模式方案，结合药物与非药物方式。
• 在处理疼痛时维持环境与人际安全，以保护治疗关系。
• 按指征使用体位调整、活动配速、冷热疗法、放松、音乐和引导呼吸。
• 协调物理治疗、活动支持和安全运动以维持功能。
• 使用非药物模式（如物理治疗、作业治疗、结构化运动、应激管理和冥想）以减少仅依赖药物。
• 记录所选非药物方式，并逐项对照个案定义的“舒适-功能”目标评估效果。
• 当药物相关风险高时，在临床适宜前提下先从低风险非药物选项开始；仅在“舒适-功能”目标未达成时升级药物强度。
• 当经济障碍限制长期非药物照护时，提供成本敏感的活动支持（如低成本社区课程）。
• 为关键活动设定患者特异“舒适-功能”目标，并在每次复评时与该目标比较。
• 每次干预后复评疼痛与功能，并据反应调整计划。
• 基线与复评使用同一疼痛量表，以准确比较反应。
• 若疼痛仍高于“舒适-功能”目标，应在 1 小时内完成干预并完成/记录复评。
• 教育个案和家庭关于现实目标、安全和自我管理策略。
• 使用以人为中心计划并纳入个案报告结局，主动处理可能支持或阻碍疼痛应对的家庭动力。

阿片与跌倒风险

严重疼痛时可能需要阿片，但必须采用最低有效剂量、密切监测，并做好跌倒/谵妄预防。

药理学

老年人药物治疗因共病和相互作用潜力需进行风险平衡选择。AGS 导向的一线选项通常包括对乙酰氨基酚、口服/外用 NSAIDs、外用利多卡因、辣椒素、SNRIs，以及在患者特征适配时的部分 TCAs。高风险选项包括阿片、苯二氮卓类、肌肉松弛剂和大麻素，因为镇静和认知效应可增加跌倒与功能风险。神经病理性疼痛常较单用标准镇痛药更能从辅助药物（如 TCAs 或加巴喷丁/普瑞巴林）获益，但方案选择仍应优先清醒度和安全目标。若使用度洛西汀治疗神经病理性或慢性肌肉骨骼疼痛，应逐步滴定，且在显著肾或肝功能受损时避免使用。老年期使用 NSAIDs 需严格谨慎，尤其与华法林/糖皮质激素合用及年龄 >75 岁时，因胃肠、肾脏、心血管和液体潴留风险增加。

临床判断应用

临床情景

一名伴骨关节炎和抑郁症状的老年人活动减少、社交退缩，并因持续疼痛报告睡眠不佳。

• 识别线索：功能下降与情绪变化提示慢性疼痛控制不足。
• 分析线索：疼痛与心理社会痛苦相互作用并强化失能。
• 优先假设：优先事项是恢复功能、保障安全和改善睡眠。
• 提出方案：启动多模式方案并设定计划性复评节点。
• 采取行动：实施用药复核、非药物支持及与家庭对齐的目标。
• 评估结果：活动能力、睡眠和日常活动参与改善。

相关概念

• 抑郁障碍 - 慢性疼痛与抑郁常共存。
• 应激与焦虑 - 焦虑可增强疼痛放大与痛苦体验。
• 护理评估与照护计划 - 持续再评估驱动有效疼痛控制。
• 以个人和家庭为中心的照护 - 共同目标可提升依从性与结局。