胆囊炎
关键要点
- 胆囊炎是胆囊炎症，最常见原因为胆结石阻塞胆汁流出（结石性胆囊炎）。
- 胆囊炎可表现为急性发作，也可为反复/慢性炎症。
- 风险因素：女性、四十岁、肥胖、育龄（“四 F 口诀”）——另加快速减重和家族史。
- 标志性评估：脂肪餐后右上腹（RUQ）疼痛，以及Murphy 征（深吸气时按压 RUQ 引发疼痛）。
- 诊断：超声（胆结石金标准）、CBC（急性期白细胞增多）、肝酶、胆红素。
- 治疗：腹腔镜胆囊切除术；术后因 CO₂ 充气导致的右肩痛属预期表现，通常 2-3 天缓解。
- 对部分不适合手术者，症状控制可包括低脂饮食策略、胆结石溶解治疗（如熊去氧胆酸）或经皮胆囊引流。
- 胆总管结石（Choledocholithiasis）（结石阻塞胆总管）是需快速介入或外科处理的紧急并发症。
病理生理学
胆囊用于储存并浓缩胆汁，在摄入脂肪食物时经胆囊管释放。胆囊炎发生于：
- 结石性胆囊炎（最常见）：胆结石阻塞胆囊管 → 胆汁淤积 → 胆囊发生炎症和水肿。若不治疗，胆囊可发展为坏疽并破裂。
- 无结石性胆囊炎：无结石存在，但胆囊收缩功能受损导致胆汁淤滞和炎症。与危重病、长期禁食、全肠外营养相关。
胆结石形成与胆固醇、胆红素或钙过多，合并胆汁淤滞和胆汁浓缩有关。
护理评估
NCLEX 重点
Murphy 征和脂肪餐后 RUQ 疼痛是胆囊炎经典表现。黄疸（眼黄、浅色粪便、深色尿）提示结石阻塞胆道——该并发症需在胆囊切除前先行 ERCP。
风险因素 — “四 F + 2”
| 风险因素 | 临床意义 |
|---|---|
| 女性 | 雌激素较高 → 胆汁中胆固醇增加 |
| 四十岁左右 | 随年龄增长患病率上升 |
| 肥胖 | 胆汁胆固醇排泄增加 |
| 生育期 | 雌激素 + 孕激素影响胆汁成分 |
| 快速减重 | 动员胆固醇进入胆汁 |
| 家族史 | 遗传易感性 |
| 美洲原住民血统 | 与胆汁胆固醇处理模式相关的较高胆结石患病率 |
| 墨西哥裔美国人 | 流行病学研究显示胆结石风险升高 |
| 代谢综合征/胰岛素抵抗 | 增加成石性胆汁风险和胆结石形成 |
临床表现
- RUQ 疼痛——主要症状；常发生于脂肪或辛辣饮食后
- Murphy 征——深压 RUQ 时出现 RUQ 疼痛或吸气中断（阳性）
- 向右肩或背部牵涉痛（膈神经刺激）
- 恶心、呕吐、腹胀、肠气增多
- 急性炎症/感染发作期可见寒战和发热
- 食物不耐受（脂肪、辛辣食物）
- 黄疸（巩膜黄染）、浅色粪便、深色尿——提示胆总管结石（胆道结石）
诊断
| 检查 | 发现 |
|---|---|
| 计算机断层扫描（CT） | 可识别胆结石及符合胆囊炎的炎症性改变 |
| 超声（金标准） | 检出胆结石；胆囊壁增厚 |
| CBC | 慢性期可正常；急性胆囊炎可见白细胞增多 |
| 肝酶/胆红素 | 胆道阻塞时升高 |
| 脂肪酶（Lipase） | 用于排除胰腺炎 |
| HIDA 扫描 | 评估胆汁流动；射血分数 ≤35% = 无结石性胆囊炎 |
| ERCP | 若胆道内存在结石，手术前需先行 ERCP |
护理干预
急性期：
- 按医嘱给予静脉补液和镇痛药
- 急性炎症期维持 NPO 以让胆囊休息
- 监测生命体征和腹部评估（变化可提示并发症）
- 追踪出入量，并评估因摄入不足或呕吐导致脱水性低血压
- 在止痛和准备可能手术过程中，监测水化状态与营养耐受。
- 按医嘱给予止吐药，并强化营养规划以降低摄入失衡风险
- 准备手术（完成术前清单）
- 对不适合手术者，支持医生制定的非手术方案，如低脂饮食管理、熊去氧胆酸治疗或经皮引流。
腹腔镜胆囊切除术后：
- CO₂ 充气导致的右肩痛属预期且正常——告知患者无需过度担忧；行走有助缓解；通常 2-3 天内消退
- 监测切口感染体征（发红、发热、渗液、发热）
- 缓慢推进饮食——初期低脂饮食（肝脏会逐步适应胆汁分泌）
患者教育：
- 术后阶段低脂饮食；在肝脏代偿前，脂肪食物可引起胃肠道（GI）不适
- 出现以下情况应立即报告：黄疸（眼黄、浅色便、深色尿）、感染体征、疼痛加重
- 腹腔镜术后右肩痛属预期；行走可减轻疼痛
- 强化短期疼痛/焦虑控制与水化目标，随后在口服恢复过程中转向长期营养恢复目标。
并发症
- 胆总管结石（Choledocholithiasis）：胆道结石 → 黄疸和胆道梗阻 → 紧急干预（常为 ERCP 后行明确胆囊处理）
- 胰腺炎：结石嵌顿于胰管附近 → 脂肪酶升高 → 可能发生器官衰竭
- 坏疽性胆囊/穿孔：未治疗炎症进展可导致脓毒症
相关概念
- 消化系统 — 胆囊解剖、胆汁储存与释放生理。
- 阑尾炎的紧急外科管理 — 与 WBC 升高急腹痛的鉴别诊断对照。
- 围手术期外科分级、麻醉与创新 — 术前术后照护框架。
- 术后 PACU 优先项与并发症监测 — 胆囊切除后 PACU 监测。
- 腹部器官增大与血管红旗信号 — 区分查体中的 RUQ 发现。
自我检查
- 一名疑似胆囊炎患者出现黄疸、巩膜黄染和浅色粪便。这提示哪种并发症？手术前需要何种额外干预？
- 腹腔镜胆囊切除术后患者报告右肩痛。这是预期表现吗？护士应如何建议？
- HIDA 扫描射血分数 ≤35% 提示什么？