Causas de Infertilidad

Puntos Clave

• La infertilidad es multifactorial y puede involucrar factores AFAB, factores AMAB, ambos miembros de la pareja o causas no explicadas.
• Los criterios clínicos comúnmente usan falla para concebir después de 12 meses de relaciones sin protección, o después de 6 meses cuando la pareja femenina tiene más de 35 años.
• Las definiciones de infertilidad también pueden incluir incapacidad para llevar un embarazo hasta nacimiento vivo.
• La infertilidad primaria ocurre cuando nunca se ha logrado embarazo; la infertilidad secundaria ocurre después de un embarazo logrado previamente.
• En datos actuales de EE. UU., la infertilidad afecta alrededor de 10 a 15 percent de los hombres y alrededor de 19 percent de las mujeres.
• Los contribuyentes AFAB comunes incluyen disfunción ovulatoria, endometriosis, enfermedad tubaria, anormalidades uterinas y trastornos endocrinos.
• Los contribuyentes AMAB comunes incluyen alteración de producción/transporte espermático, trastornos hormonales, varicocele y trastornos de función sexual.
• La pregnancy-loss(pérdida gestacional recurrente) (dos o más abortos espontáneos) amerita evaluación especializada de infertilidad.

Fisiopatología

La infertilidad refleja alteración de uno o más pasos requeridos para la concepción: producción de gametos, transporte, fecundación e implantación. El momento diagnóstico comúnmente usa ausencia de concepción tras 12 meses de relaciones sin protección, o tras 6 meses cuando la pareja femenina tiene más de 35 años. Las definiciones clínicas también pueden incluir incapacidad para llevar el embarazo hasta un nacimiento vivo. La infertilidad primaria se refiere a no haber logrado embarazo previo, y la secundaria se refiere a infertilidad después de al menos un embarazo logrado previamente. Factores de estilo de vida y ambientales, incluyendo retraso de maternidad/paternidad, obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol, estrés psicológico, toxinas ambientales y carga de ITS no tratadas, pueden deteriorar calidad ovocitaria o espermática y reducir fecundidad. Entre contribuyentes asociados a medicamentos se incluyen exposición a quimioterapia, uso prolongado o en dosis altas de NSAID, antipsicóticos seleccionados y espironolactona; sustancias como marihuana y cocaína también pueden afectar rutas de fertilidad. La enfermedad cardiometabólica y endocrina preexistente también contribuye: la hipertensión crónica se asocia con peor calidad ovocitaria y menor calidad espermática, y la disfunción tiroidea puede alterar regularidad ovulatoria.

La infertilidad AFAB con frecuencia involucra trastornos hormonales-ovulatorios (oligoovulación o anovulación), endometriosis, adherencias pélvicas, oclusión tubaria, anormalidades estructurales uterinas/tubarias e hiperprolactinemia. En una distribución multinacional comúnmente reportada, los trastornos ovulatorios representan alrededor de 25 percent, endometriosis alrededor de 15 percent, adherencias pélvicas alrededor de 12 percent, bloqueo tubario alrededor de 11 percent, otras anormalidades tubarias/uterinas alrededor de 11 percent e hiperprolactinemia alrededor de 7 percent de casos identificados de factor AFAB. La disfunción ovulatoria es el mayor contribuyente AFAB de infertilidad y puede categorizarse en patrones hipogonadotrópico-hipogonadal, normogonadotrópico-normoestrogénico, hipergonadotrópico-hipoestrogénico o hiperprolactinémico. Los patrones hipergonadotrópico-hipoestrogénicos incluyen deterioro ovárico relacionado con edad e insuficiencia ovárica primaria (falla ovárica antes de los 40 años), con tabaquismo vinculado a pérdida folicular temprana y menopausia prematura. Elevaciones marcadas de prolactina (por ejemplo niveles por encima de alrededor de 100 ng/mL) aumentan sospecha de adenoma hipofisario. El hidrosalpinx y otras lesiones tubarias pueden alterar movimiento de gametos y aumentar riesgo de embarazo ectópico, con contribuyentes comunes que incluyen infección, inflamación, cirugía pélvico-abdominal previa, adherencias y defectos estructurales tubarios. Las anormalidades uterinas, inflamación/infección endometrial y variantes congénitas de forma uterina pueden reducir paso espermático o éxito de implantación. La localización del fibroma también puede afectar fertilidad (por ejemplo lesiones que deforman cavidad o intramurales), y los endometrial-polyps(pólipos endometriales) suelen manejarse antes de FIV cuando preocupa su impacto en implantación. La endometritis crónica o posterior a procedimientos/posparto también puede contribuir a rutas de falla de implantación. Las anormalidades de cromosomas sexuales también pueden influir en rutas de fertilidad, incluyendo riesgo de falla ovárica en condiciones tipo Turner.

La infertilidad AMAB puede presentarse como azoospermia (sin espermatozoides) u oligospermia (recuento bajo) y puede resultar de obstrucción del transporte, disfunción endocrina, alteración de espermatogénesis, varicocele, anticuerpos antiespermáticos o trastornos eyaculatorios/eréctiles. En análisis poblacionales, los factores AMAB suelen ser la causa principal en alrededor de una quinta parte de los casos de infertilidad y contribuyen como factor combinado en otro subconjunto sustancial. Las barreras de transporte incluyen obstrucción de conducto deferente o conducto eyaculador por infección, cicatrización, compresión tumoral, vasectomía previa o ausencia congénita de conducto deferente. La eyaculación retrógrada puede disminuir espermatozoides en semen eyaculado aun cuando exista espermatogénesis. La disfunción eréctil y eyaculatoria también puede reducir la probabilidad de concepción, con contribuyentes que incluyen edad, diabetes, estrés psicosocial, uso nocivo de alcohol y efectos de antihipertensivos seleccionados. Los umbrales de referencia comunes de recuento bajo incluyen menos de alrededor de 15 millones de espermatozoides por mL de semen o menos de alrededor de 39 millones por eyaculado. Gonadotoxinas, exposición al calor, enfermedad crónica, efectos de medicamentos, uso de sustancias y suplementación exógena de testosterona pueden empeorar calidad espermática, motilidad y producción. Entre contribuyentes farmacológicos se incluyen exposición a quimioterapia, methotrexate, isotretinoin, esteroides sistémicos, antibióticos seleccionados (por ejemplo tetracycline), antidepresivos asociados a disfunción sexual y exposición crónica a opioides vinculada con hipogonadismo. El varicocele es común en la población general AMAB y puede asociarse con menor calidad espermática en un subconjunto de pacientes, potencialmente por efectos de temperatura sobre espermatogénesis. La infertilidad por anticuerpos antiespermáticos puede ocurrir después de trauma testicular, infección genital o rutas posteriores a reversión de vasectomía. Factores genéticos como aneuploidía XXY tipo Klinefelter pueden contribuir a espermatogénesis alterada y riesgo de infertilidad.

La evaluación de factor masculino comúnmente inicia con seminograma de concentración, motilidad y morfología. Una sola muestra levemente anormal por sí misma no confirma infertilidad y debe interpretarse dentro del panorama clínico más amplio.

Los patrones ovulatorios de factor femenino pueden inferirse de la historia del ciclo: ciclos predecibles cada alrededor de 21 a 35 días generalmente sugieren ovulación, mientras ciclos irregulares suelen sugerir riesgo de anovulación. Contribuyentes anovulatorios importantes incluyen [polycystic-ovary-syndrome], reserva ovárica disminuida, [amenorrhea] hipotalámica funcional, disfunción hipófisis-hipotálamo, insuficiencia ovárica prematura y menopausia.

Clasificación

• Tipo de infertilidad: Infertilidad primaria e infertilidad secundaria.
• Factores AFAB: Causas ovulatorias, tubarias, uterinas, por endometriosis/adherencias y endocrinas.
• Distribución de factores AFAB identificados: Ovulatorio (~25%), endometriosis (~15%), adherencias pélvicas (~12%), bloqueo tubario (~11%), otras anormalidades tubarias/uterinas (~11%) e hiperprolactinemia (~7%) en un conjunto de datos multinacional.
• Subtipos ovulatorios AFAB: Patrones hipogonadotrópico-hipogonadal, normogonadotrópico-normoestrogénico (a menudo asociado a PCOS), hipergonadotrópico-hipoestrogénico e hiperprolactinémico.
• Factores AMAB: Trastornos de recuento/calidad espermática, obstrucción del transporte, causas hormonales y causas de función sexual.
• Factores transversales: Medicamentos, toxinas, infección, enfermedad crónica, estilo de vida y estrés psicosocial.

Valoración de Enfermería

Enfoque NCLEX

Priorizar identificación de señales de infertilidad que apunten a ovulación, estructura tubaria/uterina, producción/transporte espermático, disfunción endocrina o factores modificables del estilo de vida.

• Determinar tipo de infertilidad y cronología, incluyendo embarazos previos y duración de intentos de concepción.
• Obtener historia menstrual/ovulatoria, sexual y reproductiva enfocada de ambos miembros de la pareja.
• Tamizar conglomerados sintomáticos de endometriosis (dolor pélvico cíclico, dispareunia y carga de dismenorrea) cuando existen preocupaciones de infertilidad.
• Valorar riesgos de exposición a medicamentos y sustancias (incluyendo fármacos de alto riesgo y sustancias recreativas).
• Tamizar historia de ITS/PID, cirugía pélvica/abdominal previa, trastornos endocrinos y enfermedad crónica.
• Incluir revisión basal de historia de presión arterial, uso de antihipertensivos, historia tiroidea y tendencias recientes de laboratorios tiroideos cuando se evalúa infertilidad.
• Para factores AMAB, revisar dominios del seminograma (recuento/concentración, motilidad, morfología) y exposiciones que alteran espermatogénesis.
• Para estudio ovulatorio AFAB, correlacionar patrón de ciclo con pruebas por día específico (por ejemplo progesterona día 21, FSH día 3 a 5, AMH y valoración de folículo antral).
• Valorar riesgos de factores tubarios y uterinos y diagnósticos esperados (por ejemplo histerosalpingograma para permeabilidad tubaria e imagen/histeroscopia uterina dirigida cuando se indique).
• Incluir tamizaje basal endocrino y estructural (por ejemplo pruebas tiroideas, estudios seleccionados de coagulación y evaluación enfocada de fibromas) cuando se sospecha pérdida recurrente o falla de implantación.
• Evaluar carga psicosocial, respuesta al estrés y recursos de afrontamiento durante evaluación o tratamiento.
• Tamizar estrés del ciclo terapéutico, síntomas de ansiedad/depresión y disminución de calidad de vida en ambos miembros de la pareja.

Intervenciones de Enfermería

• Proporcionar educación dirigida sobre factores modificables de fertilidad: optimización de peso, cese de tabaquismo/sustancias y evitación de toxinas.
• Reforzar factores de estilo de vida vinculados con reducción de fertilidad (consumo elevado de alcohol/tabaco/drogas, obesidad, bajo peso, exposiciones disruptoras endocrinas y ejercicio excesivo de alta intensidad).
• Enseñar estrategias de seguimiento de ovulación (por ejemplo gráfica de temperatura basal corporal, kits predictores de ovulación y monitorización de patrón de moco cervical) y principios de tiempo de relaciones durante ventana fértil, incluyendo relaciones al menos cada dos días.
• Reforzar hábitos prácticos de optimización de fertilidad para ambos miembros de la pareja: peso saludable, cese de tabaco/alcohol/drogas recreativas, cafeína moderada, hidratación, nutrición rica en antioxidantes, evitación de toxinas, prevención de ITS y evitación de calor escrotal en pacientes AMAB.
• Reforzar prevención y tratamiento temprano de ITS para reducir riesgo de cicatrización tubaria.
• Apoyar recursos de reducción de estrés y afrontamiento mente-cuerpo durante estudios prolongados de infertilidad.
• Ofrecer o coordinar rutas estructuradas de afrontamiento mente-cuerpo (por ejemplo consejería informada por CBT, entrenamiento en relajación, journaling, autoconciencia y programas de apoyo social) durante tratamiento de infertilidad.
• Coordinar referencia oportuna para pruebas especializadas cuando se sospechan causas severas de factor masculino, ovulatorio o estructural.

Sesgo de Causa Única

Suponer que la infertilidad es causada por solo un miembro de la pareja puede retrasar la evaluación completa y prolongar el tiempo hasta tratamiento efectivo.

Farmacología

Clase de Fármaco	Ejemplos	Consideraciones Clave de Enfermería
ovulation-induction-agents(agentes de inducción de la ovulación)	Contextos de tratamiento con clomifeno y gonadotropinas	Se usa en patrones seleccionados de disfunción ovulatoria con monitorización por ciclo.
biological-theories-and-therapies(teorías biológicas y terapias) (dopamine-agonists)	Contextos de tratamiento de hiperprolactinemia	El control de prolactina puede restaurar función ovulatoria en infertilidad endocrina relacionada.

Aplicación del Juicio Clínico

Escenario Clínico

Una pareja reporta 14 meses de infertilidad. La pareja AFAB tiene ciclos irregulares y antecedente previo de PID; la pareja AMAB usa esteroides anabólicos y reporta disminución de libido.

• Reconocer indicios: Factores de riesgo en ambos miembros de la pareja sugieren posibles problemas ovulatorios, tubarios y endocrinos/espermáticos masculinos.
• Analizar indicios: La infertilidad probablemente es multifactorial en lugar de atribuible a una sola causa aislada.
• Priorizar hipótesis: La prioridad es estudio bilateral integral y mitigación urgente de factores modificables.
• Generar soluciones: Iniciar educación, consejería de reducción de riesgo y referencia coordinada a endocrinología reproductiva.
• Tomar acción: Documentar cronología/perfil de riesgo y apoyar cumplimiento de diagnósticos escalonados.
• Evaluar resultados: La pareja comprende los contribuyentes, inicia modificación de riesgo y se involucra en evaluación completa.

Conceptos Relacionados

• fertility-and-conception(fertilidad y concepción) - La infertilidad se desarrolla cuando falla uno o más pasos de la concepción.
• [amenorrhea] - Los patrones de ausencia menstrual suelen señalar disfunción ovulatoria en estudios de infertilidad.
• polycystic-ovary-syndrome(síndrome de ovario poliquístico) - El PCOS es un contribuyente líder de infertilidad anovulatoria con superposición endocrino-metabólica.
• genetics-in-reproductive-care(genética en la atención reproductiva) - Las anormalidades genéticas y cromosómicas forman parte de la valoración de infertilidad.
• treating-infertility(tratamiento de la infertilidad) - La terapia dirigida a la causa depende de clasificación etiológica precisa.
• preconceptual-care(atención preconcepcional) - La optimización temprana de riesgos puede prevenir algunos contribuyentes de infertilidad.
• family-health-and-cultural-factors(salud familiar y factores culturales) - El entorno familiar y social puede moldear estrés y participación terapéutica.

Autoevaluación

1. ¿Qué señales de historia sugieren con mayor fuerza infertilidad de factor tubario?
2. ¿Cómo alteran los trastornos endocrinos AMAB la producción espermática y el potencial de fertilidad?
3. ¿Por qué es esencial la evaluación bilateral de la pareja en la planificación del cuidado de infertilidad?