不孕的原因
關鍵重點
- 不孕具多重因素，可能涉及 AFAB 因素、AMAB 因素、雙方因素，或不明原因。
- 臨床標準常以無保護性行為 12 個月未受孕為準；若女性伴侶超過 35 歲，6 個月未受孕即應啟動評估。
- 不孕定義也可包含無法將妊娠維持到活產。
- 原發性不孕指從未發生妊娠；續發性不孕指在既往曾成功妊娠後出現不孕。
- 目前美國資料顯示，不孕影響約 10% 到 15% 的男性與約 19% 的女性。
- AFAB 常見貢獻因子包含排卵功能障礙、子宮內膜異位症、輸卵管疾病、子宮異常與內分泌疾病。
- AMAB 常見貢獻因子包含精子生成/運輸受損、荷爾蒙異常、精索靜脈曲張與性功能障礙。
- 反覆妊娠流失（兩次或以上自然流產）需進行不孕專科評估。
病理生理
不孕反映受孕所需步驟中一項或多項受擾：配子生成、運輸、受精與著床。診斷時機常以無保護性行為 12 個月未受孕，或女性伴侶超過 35 歲時 6 個月未受孕為準。臨床定義也可包含無法將妊娠維持至活產。原發性不孕指既往未曾成功妊娠；續發性不孕指至少一次既往成功妊娠後發生不孕。生活型態與環境因子（包含延後生育、肥胖、吸菸、飲酒、心理壓力、環境毒素與未治療 STI 負擔）可損害卵子或精子品質並降低生育力。藥物相關貢獻因子包含化療暴露、長期或高劑量 NSAID 使用、特定抗精神病藥與 spironolactone；大麻與古柯鹼等物質也可能損害生育路徑。
既有心代謝與內分泌疾病亦有影響：慢性高血壓與較差卵子品質及精子指標下降相關，而甲狀腺功能異常可擾亂排卵規律。
AFAB 不孕常涉及荷爾蒙-排卵障礙（稀發排卵或無排卵）、子宮內膜異位症、骨盆沾黏、輸卵管阻塞、子宮/輸卵管結構異常與高泌乳素血症。在一項常被引用的跨國分布中，已辨識 AFAB 因素個案中，排卵障礙約占 25%、子宮內膜異位約 15%、骨盆沾黏約 12%、輸卵管阻塞約 11%、其他輸卵管/子宮異常約 11%、高泌乳素血症約 7%。排卵功能障礙是 AFAB 不孕最大貢獻因子，可分為低促性腺激素-低性腺、正常促性腺激素-正常雌激素、高促性腺激素-低雌激素與高泌乳素模式。高促性腺激素-低雌激素模式包含年齡相關卵巢功能下降與原發性卵巢功能不全（40 歲前卵巢衰竭），且吸菸與較早濾泡流失及早發停經相關。泌乳素顯著上升（例如數值高於約 100 ng/mL）需警覺垂體腺瘤。輸卵管積水與其他輸卵管病灶會妨礙配子移動並提高子宮外孕風險，常見貢獻因子包含感染、發炎、既往骨盆腹部手術、沾黏與輸卵管結構缺陷。子宮異常、子宮內膜發炎/感染與先天子宮形態變異，可能降低精子通過或著床成功率。子宮肌瘤位置亦會影響生育力（例如扭曲宮腔或肌壁間病灶），且當著床影響令人擔憂時，IVF 前常會處理子宮內膜息肉。慢性或術後/產後子宮內膜炎亦可能導致著床失敗路徑。
性染色體異常也會影響生育路徑，包含 Turner 型態疾病中的卵巢衰竭風險。
AMAB 不孕可表現為無精症（azoospermia）或少精症（oligospermia），可由運輸阻塞、內分泌異常、精子生成改變、精索靜脈曲張、抗精子抗體，或射精/勃起障礙造成。在族群分析中，AMAB 因素常是約五分之一不孕病例的主要原因，並在另一部分相當比例中以合併因素形式存在。運輸障礙包含輸精管或射精管阻塞，可能源自感染、疤痕、腫瘤壓迫、既往輸精管結紮，或先天輸精管缺如。逆行性射精即使存在精子生成，也會降低射出精液中的精子數。勃起與射精功能障礙同樣可降低受孕機率，其貢獻因子包含年齡、糖尿病、心理社會壓力、酒精濫用與特定降血壓藥效應。常見低精子參考閾值包含每 mL 精液少於約 1,500 萬精子，或每次射精少於約 3,900 萬精子。性腺毒物、熱暴露、慢性疾病、藥物效應、物質使用與外源性睪固酮補充會惡化精子品質、活動力與生成。藥物相關貢獻因子可包含化療暴露、methotrexate、isotretinoin、全身性類固醇、特定抗生素（例如 tetracycline）、與性功能障礙相關的抗憂鬱藥，以及與性腺功能低下相關的慢性鴉片類暴露。
精索靜脈曲張在一般 AMAB 族群常見，且在部分病人可與精子品質下降相關，可能透過溫度相關機制影響精子生成。抗精子抗體相關不孕可見於睪丸創傷、生殖道感染，或輸精管重接路徑後。
Klinefelter 型態 XXY 非整倍體等基因因素，也可造成精子生成受損與不孕風險。
男性因素評估常從精液分析開始，重點為濃度、活動力與形態。單次輕度異常樣本本身不足以確認不孕，需在更廣泛臨床脈絡下解讀。
女性因素排卵型態可由週期病史推測：約每 21 到 35 天規律週期通常代表有排卵，不規律週期常提示無排卵風險。重要無排卵貢獻因子包含多囊性卵巢症候群、卵巢儲備下降、功能性下視丘性閉經、腦下垂體-下視丘功能障礙、原發性卵巢功能不全與停經。
分類
- 不孕類型：原發性不孕與續發性不孕。
- AFAB 因素：排卵、輸卵管、子宮、內膜異位/沾黏與內分泌原因。
- AFAB 已辨識因素分布：在一項跨國資料中，排卵（約 25%）、內膜異位（約 15%）、骨盆沾黏（約 12%）、輸卵管阻塞（約 11%）、其他輸卵管/子宮異常（約 11%）與高泌乳素血症（約 7%）。
- AFAB 排卵亞型：低促性腺激素-低性腺、正常促性腺激素-正常雌激素（常與 PCOS 相關）、高促性腺激素-低雌激素，以及高泌乳素模式。
- AMAB 因素：精子數量/品質異常、運輸阻塞、荷爾蒙原因與性功能原因。
- 跨領域因素：藥物、毒物、感染、慢性病、生活型態與心理社會壓力。
護理評估
NCLEX 重點
優先辨識不孕線索是指向排卵、輸卵管/子宮結構、精子生成/運輸、內分泌功能異常，或可改變生活型態因素。
- 釐清不孕類型與時間線，包含既往妊娠與嘗試受孕時長。
- 針對雙方取得聚焦月經/排卵、性與生殖病史。
- 在不孕疑慮存在時，篩檢子宮內膜異位症狀群（週期性骨盆痛、性交疼痛與經痛負擔）。
- 評估藥物與物質暴露風險（包含高風險藥物與娛樂性物質）。
- 篩檢 STI/PID 病史、既往骨盆/腹部手術、內分泌疾病與慢性疾病。
- 在不孕評估中納入血壓病史、降血壓藥使用、甲狀腺病史與近期甲狀腺檢驗趨勢之基線檢視。
- 針對 AMAB 因素，檢視精液分析項目（數量/濃度、活動力、形態）與損害精子生成的暴露。
- 針對 AFAB 排卵評估，將週期型態與按日檢測對照（例如第 21 天黃體素、第 3 到 5 天 FSH、AMH 與竇卵泡評估）。
- 評估輸卵管與子宮因素風險及預期檢查（例如輸卵管通暢度之子宮輸卵管攝影，以及有指徵時的子宮定向影像/子宮鏡）。
- 當懷疑反覆流失或著床失敗時，納入內分泌與結構基線篩檢（例如甲狀腺檢測、特定凝血檢查與肌瘤重點評估）。
- 在評估或治療過程中，評估心理社會負擔、壓力反應與因應資源。
- 篩檢雙方治療週期壓力、焦慮/憂鬱症狀與生活品質下降。
護理介入
- 針對可改變生育因子提供精準衛教：體重最佳化、戒菸/戒物質與避開毒物。
- 強化與生育力下降相關的生活型態因素（大量酒精/菸草/藥物使用、肥胖、體重過低、內分泌干擾暴露與過度劇烈運動）。
- 教導排卵追蹤策略（例如基礎體溫紀錄、排卵預測試紙與子宮頸黏液型態監測）與易孕窗同房時機原則，包含至少每隔一天一次性交。
- 強化雙方實用生育優化習慣：健康體重、戒菸戒酒戒娛樂性藥物、適度咖啡因、補水、富含抗氧化物營養、避免毒物、預防 STI，以及 AMAB 病人避免陰囊熱暴露。
- 強化 STI 預防與早期治療，以降低輸卵管疤痕風險。
- 在長期不孕評估過程中，支持減壓與身心因應資源。
- 在不孕治療期間提供或協調結構化身心因應路徑（例如 CBT 導向諮詢、放鬆訓練、書寫、自我覺察與社會支持計畫）。
- 當懷疑重度男性因素、排卵因素或結構性病因時，協調及時專科轉介檢查。
單一病因偏差
若預設不孕僅由單方造成，會延誤完整評估並拉長有效治療啟動時間。
藥理學
| 藥物類別 | 示例 | 重要護理注意事項 |
|---|---|---|
| [ovulation-induction-agents] | Clomiphene 與促性腺激素治療情境 | 用於特定排卵功能障礙型態，需進行週期導向監測。 |
| [biological-theories-and-therapies] | 高泌乳素血症治療情境 | 在內分泌相關不孕中，控制泌乳素可恢復排卵功能。 |
臨床判斷應用
臨床情境
一對伴侶回報不孕 14 個月。AFAB 伴侶週期不規則且有既往 PID 病史；AMAB 伴侶使用同化類固醇且主訴性慾下降。
- 辨識線索：雙方風險因子提示可能同時存在排卵、輸卵管與男性內分泌/精子問題。
- 分析線索：不孕很可能是多因素，而非單一孤立原因。
- 優先假設：優先事項是雙向完整評估，並緊急處理可改變因子。
- 產生方案：啟動衛教、風險降低諮詢與生殖內分泌協同轉介。
- 採取行動：記錄時間線與風險輪廓，並支持分階段診斷落實。
- 評估結果：病人理解主要貢獻因子，開始風險調整並進入完整評估。
相關概念
- 生育與受孕 - 當一項或多項受孕步驟失敗時會出現不孕。
- 閉經 - 月經缺失型態常提示不孕評估中的排卵功能障礙。
- 多囊性卵巢症候群 - PCOS 是主要無排卵性不孕貢獻因子，並與內分泌代謝重疊。
- 生殖照護中的遺傳學 - 基因與染色體異常是不孕評估的一部分。
- 不孕治療 - 病因導向治療仰賴正確病因分類。
- 孕前照護 - 早期風險最佳化可預防部分不孕貢獻因子。
- 家庭健康與文化因素 - 家庭與社會脈絡會影響壓力與治療參與。
自我檢核
- 哪些病史線索最能提示輸卵管因素不孕？
- AMAB 內分泌異常如何改變精子生成與生育潛能？
- 為何不孕照護規劃中雙方伴侶評估不可或缺？