不孕的原因
关键要点
- 不孕具有多因素性，可能涉及 AFAB 因素、AMAB 因素、双方因素或不明原因。
- 临床标准通常为无保护性生活 12 个月未受孕；女性伴侣年龄 >35 岁时，6 个月未受孕即可启动评估。
- 不孕定义也可包括无法将妊娠维持至活产。
- 原发性不孕指从未发生妊娠；继发性不孕指既往曾妊娠后出现不孕。
- 当前美国数据中，不孕影响约 10% 至 15% 男性和约 19% 女性。
- AFAB 常见因素包括排卵障碍、子宫内膜异位症、输卵管疾病、子宫异常和内分泌疾病。
- AMAB 常见因素包括精子生成/运输受损、激素紊乱、精索静脉曲张及性功能障碍。
- 反复 妊娠丢失（2 次或以上自然流产）应进行专科不孕评估。
病理生理
不孕反映受孕所需步骤中一个或多个环节受扰：配子生成、运输、受精和着床。诊断时机通常为无保护性生活 12 个月未受孕；女性伴侣 >35 岁时，6 个月未受孕即评估。临床定义也可包括无法将妊娠维持至活产。原发性不孕指既往无妊娠达成；继发性不孕指至少一次既往妊娠达成后出现不孕。生活方式与环境因素，包括延迟生育、肥胖、吸烟、饮酒、心理压力、环境毒素和未治疗 STI 负担，可损害卵子或精子质量并降低生育力。药物相关因素包括化疗暴露、长期或大剂量 NSAID 使用、部分抗精神病药和螺内酯；大麻与可卡因等物质也可损害生育通路。
既存心代谢和内分泌疾病也有贡献：慢性高血压与卵子质量下降及精子指标下降相关，甲状腺功能异常可扰乱排卵规律。
AFAB 不孕常涉及激素-排卵障碍（稀发排卵或无排卵）、子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管阻塞、子宫/输卵管结构异常及高泌乳素血症。在一个常见的多国分布中，AFAB 已识别病因中排卵障碍约占 25%、子宫内膜异位症约 15%、盆腔粘连约 12%、输卵管阻塞约 11%、其他输卵管/子宫异常约 11%、高泌乳素血症约 7%。排卵障碍是 AFAB 不孕最大贡献因素，可分为低促性腺激素-低性腺、正常促性腺激素-正常雌激素、高促性腺激素-低雌激素和高泌乳素模式。高促性腺激素-低雌激素模式包括年龄相关卵巢功能下降和原发性卵巢功能不全（40 岁前卵巢衰竭），吸烟与更早卵泡耗竭和早发绝经相关。泌乳素显著升高（如 >约 100 ng/mL）需警惕垂体腺瘤。输卵管积水及其他输卵管病变可损害配子运输并增加异位妊娠风险，常见因素包括感染、炎症、既往盆腹腔手术、粘连及输卵管结构缺陷。子宫异常、子宫内膜炎症/感染及先天子宫形态异常可降低精子通过或着床成功率。肌瘤位置也可影响生育力（如扭曲宫腔或肌壁间病灶），且在担心着床影响时，IVF 前常会处理 子宫内膜息肉。慢性或术后/产后子宫内膜炎也可导致着床失败通路。
性染色体异常也可影响生育通路，包括 Turner 模式相关卵巢衰竭风险。
AMAB 不孕可表现为无精子症（azoospermia）或少精子症（oligospermia），病因可来自运输梗阻、内分泌功能障碍、精子发生异常、精索静脉曲张、抗精子抗体或射精/勃起障碍。在人群分析中，AMAB 因素常作为约五分之一不孕病例的主要病因，并在额外相当比例中作为联合因素存在。运输障碍包括输精管或射精管阻塞，可由感染、瘢痕、肿瘤压迫、既往输精管结扎或先天输精管缺如导致。逆行射精即使精子发生存在，也可降低射出精液中的精子。勃起和射精功能障碍也会降低受孕概率，相关因素包括年龄、糖尿病、心理社会压力、酒精滥用和部分降压药影响。常见低精子参考阈值包括每 mL 精液 <约 1500 万个精子，或每次射精总数 <约 3900 万。性腺毒素、热暴露、慢性疾病、药物影响、物质使用和外源性睾酮补充可恶化精子质量、活力和生成。药物相关因素可包括化疗暴露、甲氨蝶呤、异维 A 酸、全身激素、部分抗生素（如四环素）、与性功能障碍相关的抗抑郁药及与性腺功能减退相关的慢性阿片类暴露。
精索静脉曲张在普通 AMAB 人群中常见，可在部分患者中与精子质量下降相关，可能通过温度相关机制影响精子发生。抗精子抗体性不孕可见于睾丸创伤、生殖道感染或输精管复通路径后。
Klinefelter 模式 XXY 非整倍体等遗传因素也可导致精子发生受损和不孕风险。
男性因素评估通常从精液分析开始，关注浓度、活力和形态。单次轻度异常样本本身不能确诊不孕，需在更广临床背景下解读。
女性因素中可由月经周期推断排卵模式：约 21 至 35 天可预测周期通常提示存在排卵，不规则周期常提示无排卵风险。重要无排卵因素包括 多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢储备下降、功能性下丘脑性 闭经、垂体-下丘脑功能障碍、原发性卵巢功能不全和绝经。
分类
- 不孕类型：原发性不孕与继发性不孕。
- AFAB 因素：排卵、输卵管、子宫、子宫内膜异位/粘连及内分泌病因。
- AFAB 已识别病因分布：在一项多国数据集中，排卵（~25%）、子宫内膜异位（~15%）、盆腔粘连（~12%）、输卵管阻塞（~11%）、其他输卵管/子宫异常（~11%）及高泌乳素血症（~7%）。
- AFAB 排卵亚型：低促性腺激素-低性腺、正常促性腺激素-正常雌激素（常与 PCOS 相关）、高促性腺激素-低雌激素及高泌乳素模式。
- AMAB 因素：精子数量/质量障碍、运输梗阻、激素病因及性功能病因。
- 跨因素背景：药物、毒素、感染、慢性病、生活方式与心理社会压力。
护理评估
NCLEX 重点
优先识别不孕线索是指向排卵、输卵管/子宫结构、精子生成/运输、内分泌功能障碍，还是可改变生活方式因素。
- 明确不孕类型与时间线，包括既往妊娠史和备孕时长。
- 从双方获取聚焦月经/排卵、性行为和生殖史。
- 在存在不孕担忧时，筛查子宫内膜异位症症状群（周期性盆痛、性交痛和痛经负担）。
- 评估药物与物质暴露风险（包括高风险药物和娱乐性物质）。
- 筛查 STI/PID 病史、既往盆腹腔手术、内分泌疾病和慢性病。
- 在不孕评估中纳入血压史、降压药使用、甲状腺病史及近期甲状腺化验趋势的基线复核。
- 对 AMAB 因素，回顾精液分析维度（计数/浓度、活力、形态）及损害精子发生的暴露。
- 对 AFAB 排卵评估，将周期模式与按日检查相关联（如第 21 天孕酮、第 3 至 5 天 FSH、AMH 及窦卵泡评估）。
- 评估输卵管和子宫因素风险及预期诊断（如输卵管通畅性的子宫输卵管造影，以及有指征时的针对性子宫影像/宫腔镜）。
- 当怀疑反复流产或着床失败时，纳入内分泌与结构筛查基线（如甲状腺检查、部分凝血研究及肌瘤重点评估）。
- 在评估或治疗阶段评估心理社会负担、压力反应与应对资源。
- 筛查双方治疗周期压力、焦虑/抑郁症状及生活质量下降。
护理干预
- 针对可改变生育因素提供教育：体重优化、戒烟/戒物质及毒素回避。
- 强化与生育力下降相关的生活方式因素（大量酒精/烟草/药物使用、肥胖、体重过低、内分泌干扰暴露及过度剧烈运动）。
- 教授排卵追踪策略（如基础体温记录、排卵预测试纸、宫颈黏液模式监测）及易孕窗同房时序原则（包括至少隔日同房）。
- 强化双方实用生育优化习惯：健康体重、戒烟戒酒戒娱乐性药物、适度咖啡因、补水、富含抗氧化物营养、毒素回避、STI 预防，以及 AMAB 患者避免阴囊热暴露。
- 强化 STI 预防与早治，以降低输卵管瘢痕风险。
- 在长期不孕评估过程中支持减压与身心应对资源。
- 在不孕治疗中提供或协调结构化身心应对路径（如 CBT 导向咨询、放松训练、书写、自我觉察和社会支持项目）。
- 当怀疑重度男性因素、排卵因素或结构性病因时，协调及时专科转诊。
单一病因偏见
若假设不孕仅由单方导致，可能延误完整评估并延长有效治疗启动时间。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| [ovulation-induction-agents] | 氯米芬与促性腺激素治疗情境 | 用于部分排卵功能障碍模式，需按周期监测。 |
| [biological-theories-and-therapies] (多巴胺激动剂) | 高泌乳素血症治疗情境 | 控制泌乳素可在内分泌相关不孕中恢复排卵功能。 |
临床判断应用
临床情景
一对伴侣报告不孕 14 个月。AFAB 伴侣周期不规则且有既往 PID 史；AMAB 伴侣使用合成代谢类固醇并报告性欲下降。
- 识别线索：双方风险因素提示可能存在排卵、输卵管及男性内分泌/精子问题。
- 分析线索：不孕很可能是多因素，而非单一孤立病因。
- 优先假设：优先任务是双向完整评估并紧急干预可改变因素。
- 制定方案：启动教育、风险降低咨询并协调生殖内分泌转诊。
- 采取行动：记录时间线/风险特征并支持分阶段诊断随访落实。
- 评价结局：患者理解主要影响因素，开始风险修正并进入完整评估。
相关概念
- 生育与受孕 - 当一个或多个受孕步骤失败时会出现不孕。
- 闭经 - 月经缺失模式常提示不孕评估中的排卵障碍。
- 多囊卵巢综合征 - PCOS 是常见无排卵性不孕因素，伴内分泌-代谢重叠。
- 生殖照护中的遗传学 - 遗传与染色体异常是不孕评估组成部分。
- 不孕治疗 - 病因导向治疗依赖准确病因分型。
- 孕前照护 - 早期风险优化可预防部分不孕因素。
- 家庭健康与文化因素 - 家庭与社会背景会影响压力和治疗参与。
自我检查
- 哪些病史线索最能提示输卵管因素不孕？
- AMAB 内分泌疾病如何改变精子生成与生育潜能？
- 为什么在不孕照护规划中必须进行双向伴侣评估？