Medicamentos tiroideos
Puntos clave
- La levotiroxina (Synthroid) es el tratamiento de primera línea para hipotiroidismo: T4 sintética con índice terapéutico estrecho que requiere dosificación individualizada y monitoreo de TSH.
- Tomar levotiroxina por la mañana, 30-60 minutos antes de alimentos; evitar café, calcio, suplementos de hierro y soya dentro de 4 horas, porque deterioran significativamente la absorción.
- Los agentes antitiroideos (metimazol, propiltiouracilo/PTU) se usan para hipertiroidismo; el PTU se prefiere en primer trimestre del embarazo y tormenta tiroidea.
- Todos los fármacos tiroideos requieren monitoreo cardiaco; las hormonas tiroideas aumentan frecuencia cardiaca y contractilidad.
- Las tabletas de levotiroxina deben tomarse con un vaso completo de agua; la levotiroxina IV se usa cuando los clientes están NPO.
- El PTU tiene riesgos graves de efectos adversos (hepatotoxicidad, agranulocitosis, vasculitis) que requieren reporte urgente de síntomas y vigilancia estrecha de laboratorio.
- No confundir levotiroxina (T4) y liotironina (T3) porque difieren objetivos de titulación y monitoreo.
Fisiopatología
El hipotiroidismo resulta de producción insuficiente de hormona tiroidea (TH); las causas incluyen enfermedad autoinmune (Hashimoto), ablación con yodo radiactivo o deficiencia de yodo. Las hormonas tiroideas (T3/T4) regulan tasa metabólica basal, función cardiaca, termogénesis y desarrollo neurológico.
El hipertiroidismo (exceso de TH) causa aumento de tasa metabólica, disritmias cardiacas, intolerancia al calor y pérdida de peso. La enfermedad de Graves es la causa más común.
Clasificación farmacológica
| Clase de farmaco | Ejemplos | Indicacion |
|---|---|---|
| Reemplazo de hormona tiroidea | Levotiroxina (Synthroid, Levoxyl), liotironina (Cytomel) | Hipotiroidismo, coma mixedematoso, supresión de TSH |
| Agentes antitiroideos (tioamidas) | Metimazol (Tapazole), propiltiouracilo (PTU) | Hipertiroidismo, tormenta tiroidea |
| Preparaciones de yodo | Yoduro de potasio (SSKI), solución de Lugol | Tormenta tiroidea, pretiroidectomía |
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
Vigilar niveles de TSH, el laboratorio primario para adecuación del reemplazo de hormona tiroidea. TSH normal: 0.4-4.0 mIU/L. El sobretratamiento causa arritmias cardiacas y pérdida ósea.
Para hipotiroidismo (levotiroxina):
- Valorar TSH, T4, frecuencia cardiaca y presión arterial basales.
- Valorar medicamentos concomitantes que disminuyen absorción de levotiroxina: carbonato de calcio, suplementos de hierro, antiácidos, colestiramina, soya.
- Valorar enfermedad cardiaca; iniciar dosis bajas en adultos mayores y pacientes cardiacos; titular lentamente.
- Valorar insuficiencia suprarrenal antes de iniciar hormona tiroidea; tratar hipotiroidismo sin reemplazo de cortisol puede precipitar crisis suprarrenal.
- Reconocer que la levotiroxina está contraindicada en hipertiroidismo no tratado e insuficiencia suprarrenal no corregida; infarto de miocardio reciente también requiere alta precaución/guía de especialista.
Para hipertiroidismo (fármacos antitiroideos):
- Valorar CBC antes del inicio; metimazol y PTU pueden causar agranulocitosis.
- Vigilar función hepática; el PTU tiene riesgo de hepatotoxicidad; se prefiere metimazol salvo en primer trimestre.
Intervenciones de enfermería
- Levotiroxina: administrar a la misma hora cada mañana en ayunas; esperar 30-60 minutos antes de comer o beber bebidas con cafeína.
- Administrar levotiroxina con un vaso completo de agua; para vías NPO, anticipar administración IV cuando se prescriba.
- Evitar administrar con calcio, hierro, antiácidos o sucralfato; separar por al menos 4 horas.
- Si un cliente toma orlistat, separar levotiroxina al menos 4 horas por riesgo de absorción reducida de hormona tiroidea.
- Instruir a pacientes no cambiar entre formulaciones/marcas de levotiroxina sin guía del proveedor por diferencias de biodisponibilidad.
- Vigilar signos de sobretratamiento: taquicardia, palpitaciones, intolerancia al calor, pérdida de peso, insomnio.
- En adultos mayores y clientes con enfermedad cardiovascular, iniciar más bajo y titular lentamente; suspender y notificar al proveedor si aparece angina, taquiarritmia o dolor torácico.
- Vigilar tendencias glucémicas cuando la levotiroxina se inicia/ajusta/suspende porque pueden aumentar requerimientos de insulina o antidiabéticos orales.
- Vigilar INR de cerca cuando se combina con anticoagulantes orales y anticipar ajuste de dosis.
- Reforzar otros disruptores de absorción de levotiroxina (por ejemplo comidas con alto contenido de nuez, harina de semilla de algodón y conflictos de horario con fibra alta) y separar administración según indicación.
- Para agentes antitiroideos: vigilar agranulocitosis (fiebre, dolor de garganta, lesiones orales); suspender fármaco y obtener CBC de inmediato.
- En vías de metimazol/PTU, reforzar que la terapia inicial a menudo continúa 12 a 18 meses antes de decisiones de reducción según síntomas y respuesta de laboratorios tiroideos.
- Seguir tendencia de CBC, pruebas hepáticas, perfil de coagulación y laboratorios tiroideos cuando se indiquen en vías antitiroideas.
- El PTU suele administrarse en dosis divididas aproximadamente cada 8 horas; reforzar adherencia estricta de dosificación.
- Para PTU, vigilar y escalar de inmediato signos de disfunción hepática (anorexia, prurito, dolor en CSD, ictericia) y síntomas de vasculitis.
- El PTU tiene advertencia de lesión hepática grave/falla hepática aguda; escalar de inmediato señales de lesión hepática.
- Para preparaciones con yoduro de potasio (SSKI/Lugol), enseñar separación de dosis de otros fármacos tiroideos por al menos una hora y uso de técnicas de dilución/pajilla para reducir tinción dental.
- Para uso de yoduro de potasio, evaluar alergia al yodo y enfermedad tiroidea nodular antes de administrar.
- Para enseñanza de terapia con yodo radiactivo, reforzar precauciones de radiación de corto plazo (típicamente 1-3 días): evitar contacto cercano, especialmente con personas embarazadas, evitar compartir utensilios, descargar inodoro múltiples veces y separar ropa según protocolo.
Narrow Therapeutic Index
La dosificación de levotiroxina es altamente individualizada (estándar 1.6 mcg/kg/día; ajustar dosis cada 4-6 semanas según TSH). El sobretratamiento (TSH <0.4) causa fibrilación auricular, pérdida de densidad mineral ósea y complicaciones cardiacas. El subtratamiento causa síntomas hipotiroideos persistentes.
Drug Interactions — Levothyroxine
Múltiples medicamentos deterioran absorción de levotiroxina o alteran metabolismo: calcio, hierro, antiácidos (separar por >=4 horas); amiodarona (inhibe conversión T4→T3); warfarina (la hormona tiroidea potencia efecto de warfarina, vigilar INR); y alimentos con soya.
Weight-Loss Misuse
Las hormonas tiroideas (por ejemplo levotiroxina), solas o combinadas con otros agentes, no son fármacos seguros para pérdida de peso y pueden causar toxicidad potencialmente mortal cuando se usan de forma indebida.
Farmacología
| Farmaco | Dosis | Consideraciones clave |
|---|---|---|
| Levotiroxina (Synthroid) | 1.6 mcg/kg/día por vía oral; titular 12.5-25 mcg cada 4-6 semanas | Vigilar TSH; tomar en ayunas; uso consistente de marca |
| Liotironina (Cytomel) | 25-75 mcg/día por vía oral | T3 sintética; inicio más rápido; usada para coma mixedematoso |
| Metimazol (Tapazole) | 10-60 mg/día en dosis divididas | Antitiroideo preferido; evitar en 1er trimestre de embarazo |
| Propiltiouracilo (PTU) | 100-300 mg/día en dosis divididas | Preferido en tormenta tiroidea y 1er trimestre; riesgo de hepatotoxicidad |
Aplicación del juicio clínico
Escenario clinico
Un paciente con levotiroxina 100 mcg/día inicia un suplemento de calcio y reporta mayor fatiga y aumento de peso. La TSH de control está elevada en 7.2 mIU/L.
- Reconocer pistas: TSH elevada = hipotiroidismo subtratado; suplemento de calcio agregado recientemente.
- Analizar pistas: El calcio deteriora de forma importante la absorción de levotiroxina cuando se toman juntos.
- Priorizar hipótesis: Interacción fármaco-nutriente que causa menor biodisponibilidad de levotiroxina.
- Generar soluciones: Educar al paciente para separar levotiroxina y calcio por >=4 horas; el proveedor podría aumentar dosis.
- Tomar acción: Educar sobre horario; notificar al proveedor de la interacción.
- Evaluar resultados: Los síntomas se resuelven; la TSH regresa al rango 0.4-4.0 en control repetido.
Conceptos relacionados
- sistema endocrino - Fisiología de la glándula tiroidea y regulación por retroalimentación.
- insuficiencia cardiaca - El hipotiroidismo no tratado contribuye a disfunción cardiaca.
- anticoagulantes - La levotiroxina potencia efecto de warfarina; se requiere monitoreo de INR.
- interpretación sistemática de ECG y triaje de disritmias - El hipertiroidismo causa fibrilación auricular; la sobre-reposición conlleva el mismo riesgo.
Autoevaluacion
- ¿Qué instrucciones deben recibir los pacientes sobre la toma de levotiroxina para asegurar absorción adecuada?
- ¿Qué rango de TSH indica reemplazo adecuado de hormona tiroidea?
- ¿Cuándo se prefiere PTU sobre metimazol y por qué?