來源導向與問題導向紀錄流程

關鍵重點

• 來源導向紀錄依專業分類；問題導向紀錄依病人問題分類。
• 來源導向工具常見包含入院表單、流程表與敘述性紀錄。
• 問題導向格式包含 SOAP、SOAPIER、PIE、聚焦紀錄（F-DAR）與按例外紀錄變體。
• 聚焦 F-DAR 記錄（Focus-Data-Action-Response）可與按例外紀錄高效搭配處理異常發現與醫療提供者溝通。
• 個案管理紀錄可追蹤從入院到出院及跨場域追蹤的連續性。
• 模型選擇應支持清楚性、連續性與快速臨床決策。
• 在 SOAP 流程中，症狀回報應置於 Subjective，可量測發現應置於 Objective，以避免診斷偏差。

設備

• 用於來源導向與問題導向條目的 EHR 紀錄模板
• 核准縮寫清單與機構紀錄政策
• 目前病人問題清單與照護計畫目標

流程步驟

1. 先辨識紀錄目的為專業別回報或問題別追蹤。
2. 當主要需求是依專業與時間序追蹤條目時，使用 來源導向紀錄。
3. 在來源導向流程中，選擇適當表單組合（基準用入院表、趨勢追蹤用流程表、情境細節用敘述紀錄）。
4. 當需跨專業追蹤病人問題、介入與結果時，使用 問題導向紀錄。
5. 問題導向紀錄請選用 SOAP/SOAPIER/PIE 架構，並一致填寫各區段。
6. SOAP 紀錄中，Subjective 應包含主訴、HPI 細節（例如 OLDCARTS 元素）、相關過去/家族/社會史，以及可得時之藥物/過敏敘述（含劑量-途徑-頻率）。
7. SOAP 紀錄中，Objective 應包含可量測發現（生命徵象、理學檢查、實驗室、影像與其他臨床資料），避免將症狀寫入客觀區段。
8. SOAP 紀錄中，Assessment 應為依優先序排列的問題清單加上鑑別診斷，並附簡明臨床推理。
9. SOAP 紀錄中，Plan 應依問題列出：附理由的追加檢查與下一步邏輯（陽性/陰性時）、治療/藥物、會診/轉介與病人衛教/諮詢。
10. 在青少年情境病史紀錄中，可使用 HEADSS 組織社會史面向（Home/Environment、Education-Employment-Eating、Activities、Drugs、Sexuality、Suicide/Depression）。
11. 聚焦紀錄使用 F-DAR 序列：Focus → Data → Action → Response。
12. 若使用按例外紀錄，先確認正常檢核項目，再僅針對異常發現或重要團隊溝通補上精簡條目。
13. 在形成評估結論前，確保主觀與客觀資料明確分離。
14. 以含時間戳條目記錄計畫/介入與即時病人反應。
15. 若提供衛教，記錄教學內容、教學方法與理解評估方式。
16. 當反應資料顯示需調整照護計畫時，加入評值（若使用 SOAPIER 則含修訂）。
17. 個案管理紀錄需摘要跨場域連續性計畫（活動問題、介入、轉銜風險、追蹤責任歸屬與預期結果）。
18. 簽署前檢視紀錄完整性、可讀性與客觀用語。
19. 出院摘要應採問題導向結構，每個活動問題以一段呈現歸因、已執行介入、主要事件與結果；避免僅列檢驗數值。

常見錯誤

• 在同一筆紀錄混用模型邏輯 → 造成照護連續性混亂。
• 問題導向紀錄遺漏反應/評值 → 結果追蹤薄弱。
• 過度敘述卻缺少關鍵資料點 → 臨床判讀較慢。
• 來源導向圖表跨專業重複冗餘 → 紀錄碎片化。
• F-DAR 缺乏明確焦點陳述 → 優先序模糊且交班清晰度不足。

相關

• ANA 護理紀錄原則 - 適用於所有紀錄模型的品質與安全標準。
• 主觀資料 - SOAP/SOAPIER 紀錄的資料結構基礎。
• 液體、電解質與酸鹼照護結果評估 - 與結果連動的紀錄循環範例。