特殊输注安全（PCA 与硬膜外）
关键点
- PCA 与硬膜外输注属于高风险治疗，需严格医嘱核对并持续监测。
- 对于 PCA 需求给药，仅由患者本人按压需求按钮，以降低过度镇静风险。
- PCA 医嘱必须包含负荷/需求剂量、锁定间隔、基础输注速率（如使用）以及 1 小时最大限量。
- 硬膜外阻滞进展至 T4 以上或呼吸状态下降时，需立即升级处理并重新评估输注。
所需器材
- 按政策已锁定参数的 PCA 或硬膜外输注泵
- 专用管路/连接器，以防止给药途径错误
- 可防止输注泵上方误接次级药液的 PCA 管路设置
- 硬膜外专用颜色编码管路及路径专用 Luer-lock 系统
- 持续监测工具（脉搏血氧监测、医嘱要求时的呼气末 CO2 监测，以及高频生命体征流程）
操作步骤
- 启动前核对完整医嘱，并执行独立双人核查。
- 对 PCA 医嘱，确认必需参数：药物/浓度、负荷剂量、需求剂量、锁定间隔、基础速率（如有医嘱）以及 1 小时锁定最大量。
- 确认患者适合进行 PCA 自控给药（认知与手部操作能力），并宣教仅由患者本人触发需求给药。
- 讲解需求按钮的预期反馈（例如“接受给药”提示与“处于锁定期”提示），以避免患者在锁定期间反复按压。
- 按政策要求启动输注，固定专用管路走向，并避免通过专用管路进行不相容的推注给药。
- 重新评估并记录疼痛反应、镇静/意识水平（LOC）、呼吸状态、氧合情况、血流动力学及“请求剂量与实际给药剂量”趋势。
- 每次交接班由两名护士核对输注泵设置、已输注体积和剩余管制药品体积；停药时按政策执行见证弃置。
- 对硬膜外护理，确认置管/复位仅由受训麻醉人员处理，随后根据麻醉记录基线趋势评估运动/感觉检查和阻滞平面。
- 当出现硬膜外阻滞平面升高或高于 T4、呼吸受损、症状性心动过缓、低血压或神经毒性征象时，立即升级处理。
- 一旦出现恶化，立即启动紧急措施：在有指征时停止输注，提供氧疗/气道支持，并按流程通知麻醉/医生。
- 在 PCA 启动早期，按政策执行高频监测节律（常见为装置后每 15 分钟一次，随后 4 小时内每小时一次，再后每 2 小时一次），包括疼痛评分、镇静量表、呼吸频率和血氧饱和度。
- 使用结构化镇静监测工具（例如 RASS 或 Pasero 阿片诱导镇静量表），并采用明确定义的升级阈值。
- 确保 PCA 按钮和呼叫铃在可及范围内，并落实机构规定的防跌倒措施，因为阿片类 PCA 会增加跌倒风险。
并发症导向处置
- PCA 高风险因素：当存在阻塞性气道疾病、睡眠呼吸暂停、肥胖、肾/肝功能受损或近期镇静/麻醉时，应加强监测。
- PCA 文书记录要点：按要求间隔（例如每 4 小时及按政策在班末）记录启动时双人核对、请求与给药计数对比及阿片输注体积。
- 硬膜外呼吸频率（RR）低于 8/min、SpO2 下降或 LOC 降低：停止输注，通知医生，并按流程准备紧急通气支持。
- 硬膜外低血压：通知医生，预期可能需下调速率和/或液体推注，并实施医嘱体位干预。
- 症状性心动过缓：通知医生，并按流程准备 阿托品。
- 感觉阻滞加重/呼吸困难或手指刺痛：停止输注，抬高床头，给予氧气，并紧急升级处理。
- 导管断开：不得重新连接；按政策覆盖末端并立即通知麻醉医生。
- 导管移位/血管内征象（口周刺痛、肌肉抽动、惊厥、重度镇静、疑似心脏骤停）：停止输注并启动紧急心肺支持。
- 常见副作用：按医嘱处理恶心/瘙痒，并在有指征时通过 膀胱评估/导尿监测尿潴留。
常见错误
- 家属代按 PCA 或参数编程错误会增加阿片过度镇静和呼吸抑制高风险。
- 重新连接已断开的硬膜外管路，或对阻滞平面升高/呼吸变化响应延迟，可导致严重神经或心肺损害。
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