분만 3기 합병증
핵심 사항
- 분만 3기 합병증은 태반 만출 실패와 출혈 기전이 중심입니다.
- 잔류태반과 자궁무력증은 즉각적 산후 출혈의 주요 원인입니다.
- 출생 후 30분을 넘겨도 태반이 만출되지 않으면 수기/시술 관리가 필요한 긴급 상급 보고가 필요합니다.
- 즉각적 산후 출혈은 분만 3기 또는 출생 후 첫 1시간의 출혈이며, 보통 4T(tone, trauma, tissue, thrombin)로 분류합니다.
- 조기 자궁경부 폐쇄는 태반을 가둘 수 있으며, 관리를 위해 추출 전 자궁/자궁경부 이완이 필요할 수 있고 이후 자궁수축제 지지가 필요합니다.
- 잔류태반은 분만의 소수이지만 고위험 하위군(about 1 to 3 percent)에서 발생하며, 단 하나의 잔류 태반소엽만으로도 출혈/감염 위험이 지속될 수 있습니다.
- 자궁내번은 출혈, 골반 통증, 복부 촉진 시 자궁저 소실로 나타나는 생명 위협 응급상황입니다.
- 신속한 출혈량 정량화와 프로토콜 기반 중재가 생존에 필수적입니다.
병태생리
분만 3기에는 효과적인 태반 박리와 지혈을 위한 지속적 자궁수축이 필요합니다. 태반 조직이 잔류하거나 박리가 지연되거나 자궁긴장도가 불충분하면 나선동맥이 열린 상태로 남아 중증 출혈이 뒤따를 수 있습니다.
합병증에는 자궁경부 포획, 태반유착 스펙트럼, 열상 출혈, 내번 관련 허탈도 포함될 수 있습니다. 간호 대응은 즉각적 인지, 원인 표적 중재, 관류의 지속 재사정에 중점을 둡니다.
분류
- 태반 박리 합병증: 잔류태반, 잔류 파편, 자궁경부 폐쇄에 의한 포획태반, 부태반엽 잔류, 박리 실패를 동반한 태반유착.
- 출혈 합병증: 즉각적 산후 출혈(분만 3기/첫 1시간 창, 흔히 자궁긴장도 관련).
- 구조/외상 합병증: 열상 출혈과 자궁내번 맥락.
간호 사정
NCLEX 초점
우선 문항은 어떤 출혈 양상이 자궁무력증인지 열상성 출혈인지 구분하고, 무엇을 먼저 해야 하는지에 초점을 둡니다.
- 태반 만출 시점과 불완전 박리 징후를 추적합니다.
- 자궁무력증, 태반유착, 과거 잔류태반, 조산, 자궁경부 폐쇄, 선천 자궁기형을 포함한 잔류태반 위험 요인을 선별합니다.
- 태반 만출 후 완전성을 확인합니다. 태반소엽 또는 태막이 불완전해 보이면 육안상 대량출혈이 아직 심하지 않아도 잔류 조직 가능성으로 상급 보고합니다.
- 자궁경부 포획이 의심되는 지연 태반 만출에서는 출혈 악화를 모니터링하고, 추출 보조 및 추출 후 혈역학 재사정을 예상합니다.
- 태반유착 병력이 알려졌거나 의심되면 태반 미박리 시 중증 출혈 경로와 자궁절제술 수준 상향 가능성을 예상합니다.
- 출혈량을 정량화하고 저혈량 징후(빈맥, 저혈압, 산소화 저하)를 사정합니다.
- 은닉 출혈 단서(예: 심박수 110 이상, 혈압 85/45 mm Hg 이하, O2 saturation 95% 미만, 혼돈)는 응급 유발 기준으로 다룹니다.
- 자궁무력증을 악화시킬 수 있는 자궁저 긴장도/위치와 방광 상태를 사정합니다.
- 자궁이 단단한데 출혈이 지속되면 열상 관련 출혈을 확인합니다.
- 내번 의심 시 심한 골반 통증과 복부 진찰에서 자궁저 소실을 확인하고, 미주신경성 쇼크 악화를 모니터링합니다.
- 내번 경로에서는 분만 3기 적극 관리, 급속 분만, 수기 태반 제거, 짧은 제대 견인 같은 위험 맥락을 선별합니다.
- 출혈 정량화를 지속하면서 저혈량성 쇼크 진행을 내번의 최우선 즉시 위협으로 다룹니다.
간호 중재
- 자궁무력증이 의심되면 강한 자궁저 지지/마사지를 시작합니다.
- 자궁수축 효율을 높이기 위해 방광을 비웁니다.
- 처방된 출혈 약물을 신속 투여하고 제공자 중재를 조정합니다.
- 분만 3기 적극 예방 조치(자궁수축제 투여, 적응증 시 조절된 제대 견인, 태반 만출 후 자궁 마사지)를 사용해 악화 위험을 줄입니다.
- 잔류 조직이 의심되면 수기 배출 또는 수술적 관리를 준비합니다.
- 부분 태반 박리에 의한 혈괴 동반 대량출혈은 즉시 상급 보고하고 수기 제거를 준비합니다. 실패 시 D&C 또는 자궁절제 경로 준비를 보조합니다.
- 자궁경부 폐쇄에 의한 포획태반은 제공자 지시에 따른 자궁/자궁경부 이완 조치(예: nitroglycerin)로 추출을 보조하고, 제거 후 oxytocin 치료를 지원합니다.
- 조산 맥락의 잔류태반에서 기대 시점 이후 자연 배출이 실패하면 시술 배출 준비를 위해 신속 전원을 준비합니다.
- 자궁내번에서는 즉각적인 제공자 주도 자궁 복원 시도(흔히 수기 주먹 재위치 후 수축까지 유지), 쇼크 관리, 재위치 후 자궁수축제 치료를 지원하고, 재위치 실패 시 자궁절제술 상향을 준비합니다.
출혈 응급상황
즉각적 산후 출혈은 수분 내 악화될 수 있으며, 정량화와 치료 지연은 사망 위험을 높입니다.
약리학
| Drug Class | Examples | Key Nursing Considerations |
|---|---|---|
| [uterotonics] | Oxytocin, methylergonovine, misoprostol, carboprost | 자궁무력증의 1차 치료이며 지속 출혈 예방에 사용합니다. |
| [antifibrinolytics] | Tranexamic acid 맥락 | 활동성 출혈 경로에서 혈전 안정성을 지지합니다. |
임상 판단 적용
임상 시나리오
출생 15분 후 태반 만출이 불완전하고 이완된 자궁저와 함께 출혈이 빠르게 증가합니다.
- 단서 인식: 지연된 박리, 대량출혈, 저하된 자궁긴장도.
- 단서 분석: 잔류 조직과 자궁무력증이 급성 출혈에 기여할 가능성이 높습니다.
- 가설 우선순위 설정: 최우선은 출혈 조절과 관류 보존입니다.
- 해결책 생성: 자궁저 중재, 약물 경로, 출혈량 정량화, 긴급 제공자 상급 보고를 시행합니다.
- 행동 취하기: 출혈 번들을 실행하고 필요 시 시술 관리를 준비합니다.
- 결과 평가: 자궁긴장도와 출혈이 개선되거나, 고도 중재가 신속히 진행됩니다.
관련 개념
- 분만 3기 간호 - 초기 합병증 추세를 탐지하는 기저 감시입니다.
- 분만 4기 간호 - 출혈 및 자궁퇴축 모니터링의 연속 단계입니다.
- 산후 출혈 - 분만 3기 합병증의 주요 응급 결과입니다.
- 산과적 응급상황 - 중증 분만 3기 악화는 응급 대응 활성화가 필요할 수 있습니다.
- 임신에 국한된 상태 - 침윤성 태반착상은 잔류태반과 출혈 위험을 높입니다.
자가 점검
- 어떤 소견이 자궁무력증성 출혈과 열상성 출혈을 구분합니까?
- 왜 잔류 태반 조직은 효과적인 자궁 지혈을 방해합니까?
- 즉각적 분만 3기 출혈에서 간호사가 우선해야 할 첫 조치는 무엇입니까?