염증성 장질환

핵심 포인트

IBD는 두 가지 만성 자가면역 질환인 **궤양성 대장염(UC)**과 **크론병(CD)**을 포함합니다.

UC는 대장의 점막/점막하층만을 연속적으로 침범하고, CD는 구강부터 항문까지 어디서든 전 층을 skip lesion 형태로 침범할 수 있습니다.

흔한 증상은 설사, 복통, 체중 감소, 발열, 장외 증상(관절·눈·피부)입니다.

미국에서 IBD는 성인의 약 1.3%에 영향을 주며, 젊은 성인(흔히 15-30세)에서 흔합니다.

치료는 단계적으로 진행됩니다: aminosalicylates → corticosteroids → immunomodulators/biologics → 수술.

보조 내과 치료에는 항생제, acetaminophen 기반 통증 조절, 결핍 위험 시 비타민 보충이 포함될 수 있습니다.

UC와 CD 모두 만성 재발성 질환이며 장기적으로 GI 암 위험이 증가합니다.

영양 교육은 악화기와 관해기를 구분해야 합니다. 비악화기에는 고섬유·수분 양상이 비교적 잘 견디는 경우가 많고, 활동성 악화기에는 일시적 섬유 제한이 필요한 경우가 많습니다.

병태생리

IBD는 GI tract의 만성 자가면역성 점막 염증입니다. 정확한 유발 원인은 알려지지 않았으나, 정상 장내 세균, 특정 약물·독소, 감염 과정이 유전적으로 감수성 숙주에서 작용하는 기전이 제시됩니다. 위험 양상에는 가족력, 15-30세 또는 60세 이상, 북유럽/유대인 계통, 선진국, 한랭 기후에서의 높은 유병이 포함됩니다.

염증 손상은 활동성 악화기 동안 부종, 출혈, 궤양, 전해질 손실을 유발할 수 있습니다.

UC에서는 염증이 직장에서 시작해 결장을 따라 균일하게 상방으로 퍼지며 점막과 점막하층만 침범합니다. 시간이 지나면 결장은 유연성을 잃고 짧아지며 haustra 주름이 소실됩니다. 궤양은 출혈을 일으키고 대변에는 혈액과 점액이 흔히 포함됩니다.

CD에서는 염증이 단일 병변으로 시작해 전층 궤양으로 깊어집니다. 특징은 skip lesion으로, 정상 장 구간 사이에 염증 구간이 분포합니다. cobblestone appearance는 깊은 열창으로 인해 나타납니다. 반흔 조직은 협착과 누공을 유발합니다.

CD의 합병증 양상에는 누공·협착이 포함되며, 관절염, 신장 질환, 담석 질환 같은 장외 연관 양상도 나타날 수 있습니다.

두 질환 모두 GI tract 암 위험이 증가하며 내과적으로 완치되지 않습니다.

분류

Feature	Ulcerative Colitis	Crohn’s Disease
Layers affected	점막 및 점막하층만	전 장벽층(전층성)
Location	대장만 침범	구강부터 항문까지 어디든
Lesion pattern	직장에서 시작하는 균일한 연속 침범	정상 구간 사이 skip lesion
Stool	혈액·점액 동반 설사	비혈성 설사가 흔함
Pain location	좌상복부 또는 좌하복부	우하복부
Tenesmus	흔함	드묾
Fistulas/strictures	드묾	흔한 합병증
Weight loss	드묾	흔함
Nausea/vomiting	드묾	흔함

간호 사정

NCLEX Focus

활동성 악화 초기 징후(혈성 설사, 발열, 빈맥, 탈수 징후)를 조기에 식별하고 체액·전해질 관리로 상급 보고합니다.

대변 성상, 빈도, 혈액·점액 유무를 사정합니다.
탈수 징후를 사정합니다: 빈맥, 저혈압, 건조 점막, 피부긴장도 저하.
발열과 전신 감염 지표를 사정합니다.
활동성 악화기 동안 불안, 창백, 복부 팽만, 통증성 복부 소견을 사정합니다.
영양 상태, 체중 추세, albumin 수치를 사정합니다.
항문 누공, 농양, 직장탈출(CD에서 더 흔함)을 사정합니다.
장외 증상(관절통, 안구 충혈, 피부 발진, 구강 궤양, 간담도 침범)을 사정합니다.

진단:

CBC: 출혈성 빈혈, WBC 상승(염증), CD에서 혈소판 상승(DVT/PE 위험)
기본 대사 패널: albumin 감소(영양실조), 전해질 불균형
염증 표지자: CRP, ESR 상승
대변 검사: fecal calprotectin 상승, 충란/기생충 및 C. difficile 배제
생검 포함 내시경(주로 대장내시경, 선택적으로 EGD): IBD 확진의 표준 검사
바륨 검사: 양상 구분 지원(UC “lead pipe” appearance vs CD skip lesion)
초음파, 복부 X-ray, CT, MRI: 협착, 누공, 천공, 장폐색 평가
중증 양상에서는 복부 X-ray로 free air 및 Toxic Megacolon 위험도 평가합니다.

간호 중재

급성 악화기 동안 체액·전해질 균형을 면밀히 모니터링합니다.
영양 지원을 조율합니다. 중증에서는 경장영양 또는 TPN이 필요할 수 있습니다.
관해기에는 허용 범위 내 고섬유 식이와 충분한 수분을 강화해 장 규칙성과 microbiome 안정성을 지원합니다.
설사가 잦을 때 피부 간호와 항문 주위 보호를 시행합니다.
수분 섭취를 권장합니다(금기 없으면 흔히 약 2 L/day) 그리고 대변 부담과 함께 섭취량/배설량을 추적합니다.
대장암 위험 증가로 고위험 만성 질환에서는 감시 대장내시경(대략 1-2년마다)을 권장합니다.
감염 예방과 백신 순응을 교육합니다. 면역억제 치료는 감염 위험을 증가시킵니다.
스트레스 감소 전략과 유발 인자 회피를 교육합니다.
불안/우울 부담이 클 때 정신건강 치료 및 또래 지지 자원을 의뢰합니다.
대장내시경 또는 수술을 받는 환자를 준비·지원합니다.
내시경 후 호흡/연하 곤란, 복부 경련/팽만, 가스 배출 가능 여부를 모니터링합니다.
집중 교육을 제공합니다: NSAIDs 회피, 약물 이상반응 즉시 보고, 천공 경고 증상 인지, 개별 음식 유발 인자 사용(악화기에는 유제품·카페인·알코올·고지방/고섬유 제한을 고려하고 고단백·고열량·비타민 섭취 유지).
IBD 약물-식이 시간 안전을 교육합니다: mercaptopurine은 우유/유제품과 시간 간격 유지, 일부 mesalamine 제형은 공복 지시 준수, 면역억제 치료 중 비위생 식품 취급 회피.
만성 경과 상담에서는 항염 식품 대체를 강화합니다(예: 포화/트랜스지방 중심 식품을 omega-3 및 단일불포화 지방원으로 대체).
탄산음료가 팽만/통증을 악화시키면 회피를 강화합니다.
치료 연관 미량영양소 결핍 위험(예: folate 및 일부 B 비타민 결핍)을 추적하고 검사·처방에 따라 식이/보충 계획을 강화합니다.
반복되는 악화/관해 주기 동안 지속적 영양 지원과 안심 교육을 강화합니다.

Toxic Megacolon

중증 UC는 toxic megacolon(폐색 없는 결장 확장 + 전신 독성)으로 진행할 수 있습니다. 복부 팽만, 발열, 빈맥을 사정합니다. 이는 수술적 응급상황입니다.

Perforation Or Obstruction

천공, 폐색, 복막염 가능성을 시사하는 복통/팽만 악화, 발열, 빈맥, 저혈압, 복막 자극 소견은 긴급 상급 보고합니다.

약리학

약물 치료는 단계적으로 진행됩니다:

Step	Drug Class	Examples	Key Nursing Points
Step 1	Aminosalicylates	Mesalamine	항염 효과, 경증-중등도 UC에서 사용
Step 2	Corticosteroids	Prednisone, budesonide	악화기에 사용, 부신억제 예방을 위해 감량 필요
Step 3	Immunomodulators / Biologics	Azathioprine, infliximab (anti-TNF-α)	감염 위험 증가, CBC와 LFTs 모니터링
Step 4	Disease-specific agents	Vedolizumab (UC), ustekinumab (CD)	실험적/선택적 사용, 유의한 이상반응
Adjunct	Infection/symptom support	Antibiotics, acetaminophen, vitamin supplementation	적응증에 맞춰 사용하고 안전성·결핍 교정·반응 추세를 모니터링합니다

Probiotics와 항설사제는 경증 증상 관리에서 보조적으로 사용할 수 있습니다.

중증 또는 고위험 질환에서는 step-down strategy를 사용할 수 있습니다. 강력 치료부터 시작한 뒤 증상 조절 후 감량합니다.

수술 고려사항

UC: 약물 실패 또는 합병증 발생 시 장루를 포함한 전결장절제가 필요할 수 있습니다. 장관 UC 병변은 해결될 수 있지만 장외 증상은 완치되지 않을 수 있습니다.
CD: 수술은 합병증 중심(예: 협착, 누공, 중증 국소 병변)으로 시행하며 확정적 완치는 아닙니다.

임상 판단 적용

임상 시나리오

기존 UC 환자가 하루 10회의 혈성 설사, 발열 38.9°C(102°F), 심박수 112, 복부 팽만으로 내원했습니다.

단서 인식(Recognize Cues): 고빈도 혈성 설사, 발열, 빈맥, 팽만.

단서 분석(Analyze Cues): 중증 악화로 toxic megacolon 진행 가능성이 있습니다.

가설 우선순위화(Prioritize Hypotheses): 체액/전해질 불균형과 감염 위험이 즉각적 우려입니다.

해결책 생성(Generate Solutions): IV 수액 소생, NPO, IV corticosteroids, 대변 배양, 수술 협진.

행동 실행(Take Action): 중재를 시행하고 활력징후를 면밀히 모니터링하며 팽만 악화 시 신속히 상급 보고합니다.

결과 평가(Evaluate Outcomes): 대변 빈도 감소, 발열 해소, 혈역학 안정.

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염증성 장질환 (Inflammatory Bowel Disease)

염증성 장질환

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