Documentación y Reevaluación de Administración de Medicamentos
Puntos clave
- La documentación después de administrar medicamentos verifica right documentation y right response.
- El registro debe ser oportuno, preciso y usar solo terminología/abreviaturas aprobadas.
- La documentación de medicamentos forma parte del registro médico legal y debe ser completa, confiable y defendible.
- Los efectos de medicamentos PRN requieren reevaluación según ventanas de inicio específicas por vía.
- Para administración IV push, incluir vía/velocidad, detalles de solución de flush, ubicación del sitio IV y hallazgos relacionados de valoración pre/post.
- El registro de IV push debe capturar tanto indicación como datos de respuesta medibles (por ejemplo gasto urinario, ruidos pulmonares, tendencia de edema, cambio de puntaje de dolor).
- Las entradas MAR/eMAR deben capturar medicamento, dosis, vía, hora, indicación/instrucciones y datos de respuesta clínicamente relevantes.
- Para administración de medicamentos por sonda enteral, registrar volúmenes de flush en I&O, detalles de sonda específicos por vía y acciones de suspensión/reinicio de alimentación/succión según política.
- Las alertas/prompts de eMAR agregan capas de seguridad pero no reemplazan el juicio clínico de enfermería independiente.
- La documentación de hora debe usar notación militar de cuatro dígitos (reloj de 24 horas) para prevenir errores de conversión AM/PM.
Equipo
- Acceso a MAR y al expediente médico del paciente
- Acceso a eMAR y flujo de papel-MAR en contingencia según política institucional
- Guía de abreviaturas/referencias aprobadas según política institucional
- Herramientas de valoración postmedicación (escala de dolor, verificación de reacción, signos vitales)
- Flujo de notificación al proveedor para eventos adversos
Pasos del procedimiento
- Documentar la administración del medicamento inmediatamente después de administrar la dosis.
- No registrar la administración del medicamento antes de que el medicamento se haya administrado realmente.
- Registrar detalles esenciales: nombre del medicamento, dosis, vía, hora militar de cuatro dígitos (reloj de 24 horas), sitio de administración cuando corresponda, y campos de atribución de orden/administración requeridos por el registro.
- Durante contingencia eMAR o uso de papel-MAR, transcribir con precisión cada orden activa (medicamento, dosis, vía, frecuencia, prescriptor, fecha/hora de orden y horas programadas de administración) usando plantilla MAR de la institución.
- Para entradas de administración en MAR en papel, colocar iniciales en la casilla exacta de fecha/hora y asegurar que las iniciales puedan vincularse con nombre impreso/firma en la sección de identificación de MAR.
- Usar solo abreviaturas aprobadas y evitar símbolos inseguros o abreviaturas ambiguas.
- Para medicamentos PRN, registrar indicación, efectividad y cualquier hallazgo de reacción.
- Para flujos IV push, documentar velocidad de administración, tipo/volumen/velocidad de solución de flush, y hallazgos de ubicación/permeabilidad del sitio IV vinculados al evento de dosis.
- Para flujos de medicamentos por sonda enteral, documentar vía de sonda, volúmenes de flush pre-/entre-/post-medicación, tiempos de suspensión/reinicio de alimentación o succión, y volumen total de flush en registros de ingesta/eliminación según política.
- Revisar prompts/alertas de eMAR (por ejemplo alergia, contraindicación, orden descontinuada o advertencia de administración demasiado temprana) y conciliarlos con valoración al lado de la cama antes de firma final.
- Realizar reevaluación postadministración según guía de vía/inicio de acción.
- Para medicamentos orales, reevaluar respuesta comúnmente dentro de aproximadamente 30 a 60 minutos, a menos que la política específica del medicamento indique lo contrario.
- Para medicamentos IV, reevaluar respuesta más temprano (comúnmente aproximadamente 5 a 15 minutos) según inicio del medicamento y política.
- Para flujos de dolor, objetivos comunes de reevaluación son aproximadamente 30 a 60 minutos después de analgésicos orales y aproximadamente 10 a 15 minutos después de analgésicos IV.
- Documentar hallazgos objetivos de respuesta y resultados reportados por el paciente.
- Para medicamentos respiratorios, comparar explícitamente hallazgos respiratorios pre/post (frecuencia respiratoria, SpO2, ruidos pulmonares, trabajo respiratorio y tendencia de disnea) y escalar de forma oportuna si los síntomas no mejoran o empeoran.
- Si una dosis se omite o se rechaza en MAR en papel, seguir estándares de notación institucional y registrar motivo más tiempo de valoración de seguimiento en el área narrativa designada.
- Si ocurre reacción adversa, documentar detalles del evento en MAR más contenido requerido de nota de progreso, notificación al proveedor y órdenes de seguimiento.
- Marcar claramente fechas de no administración para periodos preorden o posteriores a descontinuación, y anotar cambios/descontinuación de orden con fecha e iniciales según convención institucional de MAR.
- Corregir errores de documentación tan pronto como se identifiquen: usar función de edición electrónica para entradas eMAR y seguir reglas de corrección de registro en papel cuando se use formato de contingencia.
- En correcciones de MAR en papel, trazar una sola línea sobre el error y agregar fecha/iniciales; no borrar, no usar líquido corrector y no ocultar la entrada original con múltiples líneas de tachado.
- Incluir detalles narrativos de respuesta que permitan comparacion de tendencias clinicas durante traspaso y reevaluacion.
- Confirmar que la documentación apoye continuidad, seguridad y estándares legales del registro.
Errores comunes
- Registro tardío → riesgo de omisión, dosis duplicada y continuidad.
- Uso de símbolos/abreviaturas no aprobados → riesgo de mala interpretación y error de medicación.
- Falta de indicación PRN y reevaluación → imposibilidad de evaluar efectividad del tratamiento.
- Falta de detalles de velocidad/flush IV push o hallazgos específicos del sitio → trazabilidad incompleta de responsabilidad de dosis y resolución de problemas.
- Falta de totales de I&O de flush enteral o registro de suspensión/reinicio de alimentación/succión → trazabilidad incompleta de administración del medicamento.
- Documentación incompleta de evento adverso → escalamiento tardío y vulnerabilidad legal.
- Falta de notacion en papel-MAR para dosis omitidas/rechazadas → responsabilidad poco clara y brechas de traspaso.
- Ignorar alertas eMAR o depender en exceso de prompts sin juicio al lado de la cama → daño prevenible de administración/documentación.
- Correcciones repetidas de registro por flujo de trabajo propenso a distracción → aumento de riesgo de errores secundarios de documentación.
Relacionado
- Seguridad en Administración de Medicación Oral - Requiere reevaluación específica por vía y registro oportuno.
- Seguridad en Administración de Medicación Intravenosa - Resalta vías de inicio más rápido que necesitan ventanas de reevaluación más tempranas.