给药记录与再评估
关键要点
- 给药后记录用于验证正确记录与正确反应。
- 记录必须及时、准确，并仅使用机构批准的术语/缩写。
- 用药记录属于法定病历组成部分，必须完整、可靠且可辩护。
- PRN 药物效果需根据给药途径特异起效窗口进行再评估。
- 对静脉推注给药，需记录途径/速度、冲管液细节、静脉部位及相关给药前后评估结果。
- 静脉推注记录应同时包含给药指征与可量化反应数据（如尿量、肺部听诊、水肿趋势、疼痛评分变化）。
- MAR/eMAR 记录应包含药物、剂量、途径、时间、指征/说明及临床相关反应数据。
- 对肠内管给药，需按政策在 I&O 记录冲管量、途径特异管路细节及喂养/吸引暂停-恢复操作。
- eMAR 警报/提示可增加安全层级，但不能替代护士独立临床判断。
- 时间记录应使用四位军事时间（24 小时制），以防 AM/PM 转换错误。
设备
- MAR 与患者病历访问权限
- eMAR 访问权限及按机构政策执行的停机纸质 MAR 流程
- 按机构政策使用的批准缩写/参考指南
- 给药后评估工具（疼痛量表、反应检查、生命体征）
- 不良事件医生通知流程
流程步骤
- 给药完成后立即记录。
- 不得在药物实际给入前提前记录给药行为。
- 记录关键细节：药名、剂量、途径、四位军事时间（24 小时制）、适用时的给药部位，以及病历要求的医嘱/执行归属字段。
- 在 eMAR 停机或使用纸质 MAR 时，按机构 MAR 模板准确转录每条有效医嘱（药物、剂量、途径、频次、开立者、医嘱日期/时间和计划给药时间）。
- 纸质 MAR 给药记录时，在准确日期/时间格内签注，并确保签注可在 MAR 标识区对应到打印姓名/签名。
- 仅使用批准缩写，避免不安全符号或含糊简写。
- 对 PRN 药物，记录给药指征、疗效及任何反应发现。
- 对静脉推注流程，记录给药速度、冲管液类型/体积/速度，以及与该次给药关联的静脉部位位置/通畅性发现。
- 对肠内管给药流程，记录管路途径、给药前/间/后冲管量、喂养或吸引暂停/恢复时间，并按政策在出入量记录中登记冲管总量。
- 最终签署前，审阅 eMAR 提示/警报（如过敏、禁忌、医嘱已停用或给药过早警告），并结合床旁评估进行核对处理。
- 按给药途径/起效指导执行给药后再评估。
- 口服药物通常在约 30 至 60 分钟内复评反应，除非药物特异政策另有规定。
- 静脉药物应更早复评（通常约 5 至 15 分钟），并依据药物起效与政策执行。
- 疼痛流程常见复评目标为：口服镇痛后约 30 至 60 分钟，静脉镇痛后约 10 至 15 分钟。
- 记录客观反应发现与患者主观结局。
- 对呼吸系统药物，应明确比较给药前后呼吸发现（呼吸频率、SpO2、肺部听诊、呼吸做功和呼吸困难趋势）；若症状未改善或恶化，应及时升级处理。
- 若纸质 MAR 上出现漏服或拒服，按机构标注标准执行，并在指定叙述区域记录原因及后续评估时间。
- 若发生不良反应，在 MAR 记录事件细节，并完成所需病程记录内容、医生通知及后续医嘱记录。
- 对医嘱生效前或停药后的未给药日期应清晰标识，并按机构 MAR 规范以日期和缩写注明医嘱变更/停用。
- 一旦发现记录错误应尽快更正：eMAR 使用电子更正功能；停机纸质表单按纸质病历更正规则处理。
- 纸质 MAR 更正时，用单线划去错误并加注日期/签注；不得擦除、使用涂改液或多重划线遮盖原始记录。
- 记录应包含可支持交接与再评估趋势比较的叙述性反应细节。
- 确认记录可支持连续照护、安全与法定病历标准。
常见错误
- 记录延迟会增加漏记、重复给药和连续照护风险。
- 使用未批准符号/缩写会增加误解与用药错误风险。
- 缺失 PRN 指征与复评会导致无法评估治疗效果。
- 缺失静脉推注速度/冲管细节或部位特异发现会导致给药责任链与故障追溯不完整。
- 缺失肠内冲管 I&O 总量或喂养/吸引暂停-恢复记录会导致给药可追溯性不完整。
- 不良事件记录不完整会导致升级处理延迟与法律风险上升。
- 纸质 MAR 漏记漏服/拒服标注会导致责任不清与交接缺口。
- 忽视 eMAR 警报或过度依赖提示而缺少床旁判断会增加可预防给药/记录伤害风险。
- 在易分心流程中反复改正记录会增加次级记录错误风险。