采取行动
关键要点
- 采取行动是 CJMM 的第五层认知过程——以安全、及时、胜任的方式执行已选干预。
- 正确顺序、规范技术和有效沟通是安全实施的关键。
- 有效实施需患者特异化，并持续监测反应，以便快速调整计划。
- NGN 考查护士能否在正确时间按正确顺序执行正确行动。
含义
采取行动是指执行生成方案阶段选定的干预。这需要临床技能、安全意识、恰当顺序，以及与患者、家属和医疗团队的清晰沟通。
当需同时实施多项干预时，护士还必须进行优先排序，遵循“先处理最紧急生命安全问题”的原则。
关键提问
- 执行这些干预的正确顺序是什么？
- 行动前后需要哪些安全核查（如给药五正确）？
- 此行动还需通知或纳入哪些人员？
- 实施过程中应向患者或家属提供哪些信息？
- 对该特定患者，此干预是否存在风险或禁忌？
护理应用
- 行动前核对医嘱与安全参数（给药正确项、过敏状态、患者身份）。
- 采取行动覆盖完整干预范围：聚焦再评估、监测、教育和直接治疗任务。
- 使用正确技术与人体力学，保护患者与护士安全。
- 协调跨专业行动，确保相关干预保持一致（如给药时间、活动训练与伤口护理）。
- 在干预前、中、后与患者进行清晰沟通。
- 按执业范围进行适当委派——仅向具备相应胜任力的人员委派其能力范围内任务。
- 干预完成后立即记录，以确保连续性与法律准确性。
- 若在实施中出现新发或加重线索，及时升级处理。
- 在每轮干预后同时评估生理与情绪反应，当耐受性差时调整强度或顺序。
- 在急性疑似卒中线索（口角歪斜、构音障碍、单侧无力）中，立即实施误吸预防、进行聚焦神经检查，并无延迟启动机构卒中应急升级。
NGN 重点
采取行动题目常问先做哪项行动、哪项为优先，或哪项超出护理范围。常见干扰项是“看似合理但优先级较低”或“需要医生医嘱”的行动。
行动排序原则
| 原则 | 应用方式 |
|---|---|
| 安全优先 | 任何干预前先完成必要安全核查 |
| 生命威胁优先 | 在舒适需求或教育需求前先处理 ABC 威胁 |
| 紧急先于常规 | 在常规计划任务前先完成时间敏感行动 |
| 全程沟通 | 随干预推进持续通知医生并完成记录 |
相关概念
- 生成方案 - 前一阶段：选择要实施的干预。
- 评价结局 - 下一阶段：评估行动是否达成预期结局。
- 护理委派五项正确 - 任务委派安全标准。
- ISBAR 临床交接沟通 - 升级或交接中的结构化沟通。
- 实施阶段的护理干预类型与优先排序 - 干预类型如何影响排序与责任。
自我检查
- 给药前必须进行哪些行动前安全核查？
- 当患者在照护中途恶化时，“紧急优先于常规”原则如何应用？
- 护士应在何时委派任务，何时独立执行干预？